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中医五脏相关学说述要与《临证指南医案》脏腑辨证用药的相关性研究

曲清文  
【摘要】: 五脏相关学说是我国著名中医学家邓铁涛教授提出的、以中医五行学说与脏腑学说相结合、解释人体生理、病理相关联系现象并用以指导临床诊疗的理论学说。邓铁涛教授认为心、肝、脾、肺、肾五脏与其相应的六腑、四肢、皮肤、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官构成了人体五大脏腑系统。在生理条件下,脏腑系统内部、脏腑系统与脏腑系统之间、脏腑系统与自然界、社会之间,存在着横向、纵向和交叉的多维联系,相互促进与制约,以发挥不同的功能,协调机体的正常活动;在病理条件下,五脏系统又相互影响。 脾为中医五脏之一,与胃、肠、口、肉等共同构成了人体的脾脏系统,执中央运四旁,脾与它脏的关系是中医五脏相关学说的核心内容之一。中医脾胃学说即以脾脏为中心,从生理和病理两方面论述脾、胃与其它脏腑、脾胃与人体器官组织、脾胃与外界的相互联系与相互影响,有效地指导临床实践。中医脾胃学说源于《内经》、《难经》,发展于汉唐,成熟于金元,明清时期得到进一步完善与发展。 先秦时期,《内经》对脾、胃的形态、部位、特性、功能进行了详细记载。东汉张仲景明确提出“肝病实脾”观点,提出“四季脾旺不受邪”。金元时期李杲提出“内伤脾胃,百病由生”,强调“调脾胃以安五脏”,脾胃学说正式创立。明清时期,王纶提出“脾阴说”;薛己首倡“脾统血”理论;李中梓提出“脾为后天之本”,主张脾肾并重;张景岳着重发挥“治五脏以调脾胃”的观点,与李杲强调“调五脏以安脾胃”各有侧重;叶天士则提倡“脾胃分治”,尤重“养胃阴”。 现代研究证明,中医之脾是一个功能概念。脾的功能包括了现代医学消化系统的吸收、水盐代谢、能量转化以及血液、神经内分泌、免疫和运动等多系统功能在内,是对消化系统及其相关联系的综合性概括。现在脾本质的研究已经深入到细胞因子水平,研究的思路与方法、深度与广度、手段与途径都发生了重大变化。赵益业等研究认为五脏相关的物质基础是神经内分泌网络,相关的实质是网络内的相互作用和联系。 邓铁涛教授一向重视脾胃在人体功能活动中的重要地位,以“脾胃虚损五脏相关”为理论指导治疗重症肌无力,从“肝病实脾五脏相关”理论出发治疗慢性肝炎、肝硬化,从“脾胃为主五脏相关”治疗慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡等,均取得了显著的临床疗效。 叶天士是清代著名医家,其门人所辑《临证指南医案》一度成为当时医家临证必备之圭皋,影响甚大。从其医案来看,叶氏虽为温病大家,但在临证中十分重视脾胃,杂病诊治尤其如此。叶氏提出的“脾胃分治”观点,直至今天,仍有效地指导着临床。 《临证指南医案》(选自《历代中医名著文库·医案医话医论名著》,刘更生主编,华夏出版社,1997年出版)凡10卷,列89证,处方3000余张,涉及内、外、妇、儿、五官等诸科。各科疾病均有从脾胃论治的案例。《临证指南医案》存叶氏医案2579则,从脏腑相关论治者计1713例,涉及脾胃相关和脾、胃与其它脏腑相关论治者1046例,占总病例的40.56%,占脏腑相关医案的61.06%。全书用药400余味,使用频率最高的药物依次为:茯苓、人参、半夏、生姜、白芍、陈皮、当归、炙甘草、厚朴、麦冬、白术、北杏仁、黄连、桂枝、干姜、生地、石斛、熟地、橘红、附子、大枣、枸杞子,用药例数均超过100例。本文将1713例医案分为脾胃类医案(包括脾胃,木乘土,痞,噎膈、反胃,噫嗳,呕吐,吐蛔,不食,呃,嘈,脾瘅,泄泻,痢,便血,胃脘痛,腹痛,疳,吐泻)、其它病种医案两部分,分别以脾胃病从脾胃相关论治、脾胃病从其它脏腑相关论治、其它病种从脾胃相关论治、其它病种从脾、胃与其它脏腑相关论治为出发点,通过药物使用频次、性味频次、归经频次统计以及聚类分析和相关性分析,发现叶氏使用频次较高的药物入脾胃经者达53.21%,核心药物组成及药物加减均以脾胃药物(茯苓、人参、半夏、生姜、陈皮、白芍、麦冬等)为主,性味则以甘温为主,反映出叶氏临证重视脾胃、注意温通脾胃之阳;用药精简、多用脾胃药物的学术特点,说明尽管没有对脾胃相关作正式定义,但叶氏医案中脾胃类疾病用药的相关性是客观存在的。古人在临证过程中,对各种相关因素已有足够了解,虽然没有在医案中明确写出“五脏相关”,但其思维足以体现他们了解疾病证候是动态的,可以发展转化;诊疗用药必须依据病情变化作调整更改,才能有合理的转归。中医理论来自于临床,本论文研究也从古代医案的角度反映五脏相关学说具有普遍的临床应用价值。 全面梳理《临证指南医案》中叶天士运用脾胃学说指导临床的诊疗信息,运用现代统计学手段进行相关内容分析,总结其运用脾胃学说的临床证治规律,从古代医家医案的角度论证五脏相关学说指导临床的普遍性意义,将进一步充实和丰富五脏相关学说的内容,体现五脏相关学说的实用价值。


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