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中西医结合急性心肌梗死临床路径的建立与评价研究

张俭  
【摘要】: 研究背景: 急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是严重危害人类健康的心血管疾病,在发达国家被称为“头号杀手”,是世界范围的主要死亡原因。在我国,本病不如欧美多见,但近年来的发病呈逐年增长趋势。AMI也给社会和家庭带来了沉重的医疗费用负担,美国每年在冠心病上的花费超过600亿美元,其中一半开支与AMI的防治有关,每例AMI病人平均年诊疗费用为1.2万美元。我国2000年国家卫生部部属综合性医院的AMI病人平均直接医疗费用约为28257元,住院费用据各种疾病之首,初步统计AMI的直接医疗费用造成的总经济负担约为50.2亿元~196.7亿元。AMI发病率和医疗费用的增加给个人、家庭和社会带来沉重的负担,提高AMI的防治水平,控制其医疗费用,成为心血管领域和卫生管理领域一个重要的课题。 临床路径(Clinical pathways,CP)是一种诊疗标准化方法,以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征,按病种设计最佳的医疗和护理方案,根据病情合理安排住院时间和费用。业已证实临床路径不仅能有效降低住院时间和住院费用,同时也能显著提高医疗服务质量,受到各国医学界的重视,成为20世纪以来的一种崭新的医疗模式。 祖国医学对于AMI的治疗积累了丰富的经验,发挥中、西医学的各自优势,通过构建中西医结合急性心肌梗死治疗的临床路径,探讨中医院构建临床路径的方法,对于提高AMI的中西医结合治疗水平和卫生管理方法,不断提高医疗服务质量和水平,构建和谐医患关系具有重要意义。 研究目的: 构建急性心肌梗死的中西医结合临床路径,对临床路径进行评价,为急性心肌梗死的中西医结合治疗提供优化诊治方案。 研究内容与方法: 借鉴国内外近年来对临床路径研究和运用所取得的经验,按照路径制订原则及方法,建立中西医结合急性心肌梗死临床路径(包括医师版和病人版),在充分宣传培训、完善组织体系的基础上,将急性心肌梗死临床路径应用于临床。并随机将患者分为传统组和路径组,路径组按照临床路径的诊疗流程进行处理,传统组则按照传统的诊疗程序实施诊疗;最后,通过广东省中医院信息系统,收集AMI患者的住院诊疗信息,对其住院时间、治疗效果、住院费用等指标进行统计分析,对临床路径应用效果进行评价。研究内容与方法主要包括: 1构建临床路径组织管理体系; 2在既往研究基础上,通过文献检索、病例回顾和专家咨询等,制定并完善急性心肌梗死的中西医结合临床路径; 3中西医结合急性心肌梗死临床路径的组织实施; 4设计随机对照研究,将患者随机分为路径组及传统组,观察临床路径对急性心肌梗死患者住院时间、医疗费用和主要心血管事件的影响,探讨中西医结合临床路径对心肌梗死患者的有效性。 研究结果: 1中西医结合急性心肌梗死临床路径的建立 1.1构建临床路径组织管理体系 广东省中医院成立了以院长我首的指导小组,设立了以科研部、医教部、护理部、信息科等为核心的方法学小组、质量控制管理小组等;并以科室为单位成立临床路径实施小组,明确了相关人员的职责分工。 1.2制定临床路径流程图 临床路径流程图主要依据临床路径中关键事件在时间上发生的前后以及是否发生此事件对路径进行简要的概括。本研究设计了临床路径总图、护理流程图、以及病人知照流程图等。 1.3标准住院天数的确定 本研究主要采用了中位数法。在回顾既往病例的基础上,将样本住院时间的中位数,作为设计住院时间的参考值,并在此基础上,结合临床实际运用过程中的影响因素分析,适当调整。本研究将急性心肌梗死临床路径住院时间设定为9天。 1.4中西医结合急性心肌梗死表单的制定 通过病案回顾,遵循帕雷托原理、循证医学等基本方法和理念,设计出了中西医结合急性心肌梗死表单,并在临床实际应用中不断进行反馈、修改。 2中西医结合急性心肌梗死临床路径的评价研究 2.1临床路径对两组住院时间影响比较:临床路径组ICU住院时间及总住院时间与传统治疗组相比较均有显著差异(P<0.05),说明临床路径能更有效的降低住院时间。 2.2临床路径对两组住院费用影响比较:临床路径组的总住院费用、介入费用、其他费用均明显低于传统治疗组。其中,其他费用临床路径组与传统组比较有统计学差异(P<0.05),其余两项比较,没有统计学差异(P>0.05)。 2.3主要心血管事件:主要心血管事件两组相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。 2.4住院期间及随访期间两组患者心绞痛发生情况比较:无论是住院期间还是随访期间,两组患者心绞痛情况比较,临床路径组均优于传统治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。 2.5住院期间及随访期间两组患者心功能情况比较:无论是住院期间还是随访期间,两组患者心功能情况比较,临床路径组均优于传统治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。 2.6两组中医临床疗效评价:临床路径组显效16例,有效12例,无效2例,总有效率93.33%;传统治疗组显效8例,有效17例,无效5例,总有效率83.33%。临床路径组中医临床疗效优于传统治疗组(P<0.05),但总有效率两组之间无统计学差异(P>0.05)。 2.7患者满意度评价:满意度评价比较,临床路径组与传统治疗组相比,差异具有显著性统计学意义(P<0.01)。 研究结论: 本研究采用历史回顾的方法,借助于医院信息系统,根据循证医学(Evidence-based medicine,EBM)、帕雷托(Vilfredo Pareto)原理等理念和方法,对临床路径诊疗流程的住院时间、项目内容等进行了设计,并将设计的临床路径诊疗流程运用到临床。并对其实施效果进行了评价。研究结果表明: 1临床路径应用后缩短急性心肌梗死急性期患者住院时间,减少患者的住院费用。 2临床路径使患者在住院期间以及出院后随访期间心绞痛发作、心功能不全的情况明显减少。 3临床路径中应用中医药治疗方案治疗患者,可以改善患者临床疗效。 4应用临床路径可以提高病人的满意度。


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