社会医疗保险定点医疗机构反欺诈对策研究

【摘要】：2018年11月14日央视《焦点访谈》节目曝光了辽宁省沈阳市两家医院通过雇用无病老人假住院骗取社会医疗保险基金的案件,这件事情在引发高度社会关注的同时,也引起了人们对社会医疗保险欺诈问题的深入思考。在社会医疗保险中,社保机构、患者、定点医疗机构三者之间存在着信息不对称问题,这就很容易会引发社会医疗保险欺诈行为。论文案例主要涉及定点医疗机构欺诈这其中包括定点医疗机构单独欺诈和医患合谋欺诈。社会医疗保险欺诈不仅会造成社会医疗保险基金的损失,更会对我国的整个医保体系造成严重的影响,因此具有重要的研究价值。论文是以保险学以及经济学为主要理论基础,以博弈论为主要的分析工具,首先对社会医疗保险以及定点医疗机构欺诈行为进行理论概述;然后运用博弈论对沈阳医保欺诈案进行博弈分析,其中的博弈包括定点医疗机构与社保机构单独的博弈,以及医患合谋中的患者和定点医疗机构就是否合谋分别与社保机构进行的博弈,通过多次博弈找出定点医疗机构欺诈的影响因素;最后针对找出的因素提出以下的对策建议:加大对定点医疗机构欺诈行为的处罚力度、控制定点医疗机构的代理权限、完善社会医疗保险欺诈的监管体系、设置合理的医保报销比例、减少定点医疗机构以及患者的合谋收益。论文希望可以对我国的社会医疗保险定点医疗机构反欺诈事业提供相应的理论建议和参考。