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《西南医科大学》 2020年
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TaTME对比经腹腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌安全性及有效性的Meta分析

赵欣  
【摘要】:目的:随着直肠癌微创手术方式的日趋成熟,国内外相关研究层出不穷,近年经肛全直肠系膜切除术(Transanal Total Mesorectal Excision,Ta TME)逐渐成为结直肠外科研究的热点,但与经腹腹腔镜全直肠系膜切除术(Laparoscopic Total Mesorectal Excision,Lap TME)相比在手术安全性及有效性上仍存在较大争议。本研究通过检索近十年在国内外各个数据库公开发表的关于Ta TME对比Lap TME治疗直肠癌的原始文献,利用Meta分析系统性评价Ta TME与Lap TME治疗直肠癌在安全性及有效性上存在的差异,为临床实践提供一定循证依据。方法:根据PICOS研究设计原则确定本研究的中英文检索关键词及检索式,制定科学、严谨的检索策略。利用计算机依次检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of science、中国生物医学文献、中国知网、万方、维普数据库,查找Ta TME对比Lap TME治疗直肠癌的随机对照研究(Randomized Controlled Trial,RCT)及非随机对照研究,文献检索起始日期为2010年1月1日,文献检索截止日期为2019年6月30日。依据原始文献纳入标准、排除标准对检索文献进行相关筛选,分别利用Cochrane中心的风险评估表以及纽卡斯-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对纳入文献进行质量评价,获得最终纳入分析文献。提取纳入分析文献的相关数据,应用Cochrane Library提供的Revman 5.3软件对相关研究数据进行Meta分析。结果:初步检索获得原始文献1268据纳入与排除标准、文献质量评价,最终纳入分析文献31篇,其中RCT研究2篇,非RCT研究29篇,包括英文文献23篇,中文文献8篇。总共3055例直肠癌患者纳入研究,Ta TME组1500例,Lap TME组1555例。对纳入分析文献一般特征进行Meta分析显示:两组在男性占比、年龄、BMI、肿瘤直径、新辅助治疗占比方面比较差异均不存在统计学意义,而Ta TME组肿瘤距肛缘距离更短(WMD=-0.34,95%CI:-0.59~0.09,P=0.007),差异有统计学意义。术中情况结果分析显示:Ta TME组比Lap TME组术中中转开腹率更低(OR=0.30,95%CI:0.15~0.60,P0.05),差异存在统计学意义,而在手术时间(WMD=0.60,95%CI:-18.18~19.38,P=0.95)、术中出血量(WMD=-12.42,95%CI:-25.41~0.58,P=0.06)、术中并发症发生率(OR=1.2,95%CI:0.76~1.89,P=0.43)方面,两组差异不存在统计学意义。术后病理学结果显示:Ta TME组环周切缘(Circumferential Resection Margin,CRM)阳性率更低(OR=0.59,95%CI:0.42~0.83,P=0.003),敏感性分析CRM距离更长(WMD=0.93,95%CI:0.60~1.25,P0.05),差异存在统计学意义。而在远端切缘(Distal Resection Margin,DRM)阳性率(OR=0.67,95%CI:0.34~1.32,P=0.25)、术后标本直肠系膜完整+近完整率(OR=1.17,95%CI:0.82~2.17,P=1.69)、淋巴结获取数量(WMD=0.75,95%CI:-0.12~1.63,P=0.09)、DRM距离(WMD=1.40,95%CI:-0.70~3.51,P=0.19)方面,两组差异均不存在统计学意义。术后近期结果分析:虽然Ta TME组在术后总体并发症发生率(OR=0.95,95%CI:0.80~1.12,P=0.52),吻合口漏发生率(OR=0.70,95%CI:0.73~1.24,P=0.70)、术后肠梗阻与肠麻痹发生率(OR=0.83,95%CI:0.55~1.24,P=0.36)、尿潴留与尿路感染发生率(OR=0.65,95%CI:0.42~1.00,P=0.05)、出血发生率(OR=1.00,95%CI:0.36~2.74,P=1.00)、盆腔脓肿发生率(OR=1.32,95%CI:0.51~3.41,P=0.57)、再次手术率(OR=0.81,95%CI:0.43~1.53,P=0.51)、再次入院率(OR=0.61,95%CI:0.34~1.53,P=0.09),与Lap TME比较均不存在统计学差异,但术后严重并发症(Clavien-Dindo分级≥3级)发生率比Lap TME更低(OR=0.68,95%CI:0.49~0.95,P=0.02),且术后住院时间更短(WMD=-0.92,95%CI:-1.82~-0.02,P=0.04),差异均存在统计学意义。术后远期疗效分析:两组在术后肿瘤局部复发率(OR=0.72,95%CI:0.38~1.40,P=0.34)、2年(Disease Free Survival,DFS)(OR=1.01,95%CI:0.45~2.26,P=0.99)、2年总体生存期(Overall Survival,OS)方面(OR=2.38,95%CI:0.68~8.40,P=0.18),差异均不存在统计学意义。结论:1.在手术安全性方面,Ta TME比Lap TME具有更低的术中中转开腹的风险,而不增加手术操作时间、术中出血量与术中并发症。2.在手术的根治性上,Ta TME比Lap TME能够获得更低的术后CRM阳性率和更佳的CRM距离。虽然在大体标本检查中,直肠系膜完整+近完整率、DRM阳性率和距离、淋巴结获取数与Lap TME结果相当,但从最终结果判断Ta TME部分病理学结果优于Lap TME。3.在术后并发症发生率方面,两者虽然在术后总体并发症发生率和吻合口瘘发生率等指标上无差异,但在术后严重并发症发生率方面Ta TME较Lap TME发生率更低,且术后住院时间更短,所以在术后安全性及缩短平均住院日方面,Ta TME优于Lap TME。4.在肿瘤复发率及2年DFS、2年OS远期疗效上两者疗效相当。5.因Ta TME组肿瘤距肛缘距离更短等因素会对结果产生一定偏倚,及部分分析指标纳入文献数量、质量的限制,未来需纳入更多及更高质量的多中心RCT研究来为Ta TME提供更加科学和严谨的循证医学依据。
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