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《西南财经大学》 2013年
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我国商业口腔保险的发展研究

万幸  
【摘要】:口腔疾病被世界卫生组织称为人类重点研究和重点防治的三大非传染性疾病之一。口腔疾病不仅本身会对人体健康和人们的生活品质造成重大影响,而且由其引起的全身系统病(如胃病、营养方面的疾病等),以及其可能引起的心理问题更是危害深远。 全国第三次口腔健康流行病学调查显示,我国口腔疾病患病率高达97.6%,几乎人人都或多或少地存在口腔问题,而就诊率却不到10%,即便前往就诊,也存在疼痛缓解就中断治疗和剧烈疼痛才选择医疗服务的现象。由于牙齿没有彻底处理,经过一定时间,损坏过大,无法修补,只能拔除。我国65岁以上老人平均失牙11颗,远远低于世界卫生组织制定的“8020”(80岁老人有20颗及以上健康恒牙)指标。 目前,口腔疾病的治疗成本非常高昂,在所有疾病中列于前三位。我国口腔疾病的治疗费用主要通过自费给付和社会医疗保险给付两种方式,且社会医疗保险保障的口腔疾病范围和种类很少,只有牙髓病、根尖周——根管治疗术(杀神经)、牙周炎——牙周基础治疗、埋伏阻生牙——拔除术(拔牙)四种可部分报销的治疗项目。而我国的商业口腔保险刚刚起步,尚处于试验阶段,目前仅有的两款口腔保险产品只突出了几种简单的常规牙科护理,却并没有补偿口腔疾病风险发生后的经济损失,从保险的定义上来看,不属于真正意义上的疾病保险。 研究发现,医疗费用支付方式是影响口腔疾病患者选择口腔医疗卫生服务的最重要的原因,享有较高医疗保障制度的人群,就诊概率较高。那么如何更好的减轻患者负担,建立起有效的口腔医疗费用保障机制呢?国外发达国家完善的商业口腔保险模式已经为本国患者提供了很好的患病费用补偿与保障机制。我们也可以提出这样的问题:可否用商业保险的方式来解决我国口腔疾病患者的医疗费用给付问题?商业口腔保险的形式是否必要,又能否可行?如必要且可行,那么在建立的初期会遇到哪些问题,又该如何发展?于是在这样的背景下,笔者开始了本文的思考与探索。 本文第一章对研究对象进行界定。将口腔保险及商业口腔保险的概念进行了梳理,针对国内为数不多的相关研究和使用较混乱的名词定义,给出了自己的理解和结论。 第二章,口腔医疗卫生服务及费用保障机制。从口腔科常见诊治项目及费用的角度,梳理口腔疾病种类及特点,分析我国口腔疾病患病率高,就诊率低的原因,得出费用支付方式是影响医疗卫生服务利用的重要因素的结论,进而论证用商业口腔保险的方式建立口腔医疗费用保障机制的必要性及可行性。 第三章,国外口腔保险发展现状及经验借鉴。首先梳理目前国际上比较常见的三种口腔保险模式,分别是以美国为代表的商业口腔保险模式、以荷兰为代表的公共牙科保健模式及日本为代表的齿科全民健保模式。重点介绍美国口腔保险模式,从发展历程到口腔保险管理式医疗HMO模式和PPO模式,美国主要的口腔保险提供商,得出对我国的启示:社会口腔(医疗)保险只能起到基础保障作用,商业口腔保险作为口腔基本医疗保险的有力补充,可以利用其灵活多样的保险项目、保险水平、以及投保的方式等,对社会口腔(医疗)保险没有覆盖到的诊疗项目、个人按比例自付的费用,甚至医疗事故的赔付等方面,根据投保者的意愿,因人而异,设计不同的保险合同,这填补目前社会口腔(医疗)保险的空白。 第四章,我国商业口腔保险现状及存在的问题。首先介绍处于起步试水阶段的口腔保险产品,市场上以主险形式存在的仅有两款牙科保健类商业保险产品,分别是人民保险公司的牙科管理式医疗保险产品—守护专家牙科医疗保险和平安保险公司的平安附加意外牙科及保健医疗保险,目前存在品种少,得不到政策支持,需要大但尚未转化成有效需求,只针对高端市场等弊端和不足的问题,而对于之后发展商业口腔保险要面临的不完善的相关政策法规环境、口腔卫生服务环境不规范、信用环境有待提高、供给及需求问题、口腔医疗市场问题也进行了分析。 第五章,发展我国商业口腔保险的具体战略。首先对我国发展口腔保险体系构建进行了构想。针对不同疾病按病种不同选择不同展业方式,将传统口腔疾病项目和预防保健日常检查类放入团险,将口腔创新类放入个险,利用管理式医疗手段,与口腔医疗机构(牙科诊所、口腔医院、综合医院口腔科)进行信息联网,分步搭建健康管理平台,构建有吸引力的医保合作框架。相关配套政策及可深入研究的问题。然后重点介绍国家相关部门及医疗机构的配套政策,在本章的最后对我国社会医疗保险目前针对口腔疾病和诊治项目的情况进行补充介绍。 总体而言,本文可能有以下几点特色和可能的创新。第一,首次将口腔保险及商业口腔保险的概念进行了梳理,针对国内为数不多的相关研究和使用较混乱的名词定义,给出了自己的理解和结论。第二,首次将口腔疾病付费保障机制进行了梳理,从商业口腔保险解决口腔疾病费用的可行性及必要性方面进行了分析及论证,提出在我国大力发展市场经济的背景下,在确定社会保险对于口腔疾病的保障范围及边界后,可以利用更加有效的市场机制——商业保险的手段来解决口腔疾病付费保障问题。第三,鲜明的将社会口腔保险与商业口腔保险区分开,对两者分别负责和保障的范畴和如何运营的思路,融合和镶嵌的预留空间等等进行了初步的构想。本文并未讨论社会口腔保险与商业口腔保险孰优孰劣的问题,强调融合,镶嵌和合理的边界制定,笔者认为,两种保障机制不是非此即彼的关系,而是应该相辅相成,优势互补,同步运作,共同发展。只是基于自身知识背景的考虑,切入角度的选择让笔者更多的从商业的角度对该问题进行了分析,并在本文最后表明了社会保险的作用及应有的边界。第四,对于商业口腔保险的未来发展战略,从政府政策制定、口腔医疗机构发展和商业保险公司运营三方面阐述了很多具体的构想和思路,希望能对后来研究人员、实务工作者及政策制定方有些许启发作用。
【学位授予单位】:西南财经大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2013
【分类号】:F842.684

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