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《西南财经大学》 2003年
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医疗保险费用控制问题初探

赵丽莎  
【摘要】: 1998年12月14日,国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,这标志着我国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度的终结。新的社会医疗保险制度的最大特点是“低水平,广覆盖”,这次改革的重点是建立城镇职工基本的医疗保险制度,覆盖的范围主要是城镇居民,没有对广大农村人口做出规定,乡镇企业和个体劳动者也未纳入保险的范围。由此带来的保障结构变化与内在关联比例的再分配,蕴涵着商业医疗保险的巨大商机。同时,随着人口老龄化以及居民收入增加,健康意识增强,医疗高新技术的应用以及通货膨胀等因素的作用,医疗费用呈现出加速上涨的趋势。医疗保障制度的改革和医疗费用的上涨增强了人们的保险意识,医疗保险成为热门话题。然而商业医疗保险市场的发展并不尽如人意,商业医疗保险覆盖人群与市场空间相比较比例严重失调;主要原因在于医疗保险本身的特殊性:医疗保险有其特殊的三方关系,其费用控制的关键点是医疗保险双方之外的医疗服务提供者;因此,我们要从保险机构对医疗服务提供者的控制角度入手,研究医疗保险费用控制问题,解决制约商业医疗保险发展的“瓶颈”。 医疗保障制度改革是目前我国经济和政治体制改革的五大任务之一,关于改革方案的研究和探索已经有十多年的历史。这些方案大多是围绕着筹资水平和筹资方式,医疗保障制度,怎样对高速上涨的医疗费用进行宏观调控等方面展开的,对于医疗供给方式以及医疗供给行为等深层次问题研究较少。同样,自90年代后期我国城镇职工医疗保险制度改革启动以来,商业医疗保险成为热门话题,然而大多是从商业医疗保险的存在问题,市场空间,发展前景,经营策略,市场开发,风险控制等方面进行探讨,而没有专门针对医疗服务提供者的制约与控制问题进行研究。但是,医疗保险所有问题的核心就在于其特殊的三方关系及第三方付费方式,如果卫生资源配置不合理,缺乏医疗信息公开制度、医疗服务监督标准和检查办法等医疗保险经营活动所需的外在条件,处理不好医疗服务提供者和医疗保险方的关 WP=3 系,医疗保险的顺利发展是不可能的。因此,本文试图从医疗服务供方入手,来解决医疗费用的控制问题。 本文以医疗保险特殊的三方关系原理为基础,简单介绍了医疗费用的需方控制,重点则以国际上的医疗费用支付方式为中心,说明了医疗费用的供方控制,重点介绍了美国管理式医疗简化三方关系控制医疗服务费用的做法,最后结合我国实际情况,对于我国商业医疗保险费用控制问题提出了建议和设想。本文之所以选取费用支付方式为解决问题的切入点,是因为从发达国家的经验和教训来看,这是控制医疗费用最有效的办法。 全文约四万字,共分四个章节。 第一章,医疗保险费用控制特点分析。鉴于医疗保险的概念界定较为复杂,本章专门讨论了医疗保险的一般概念及社会医疗保险与商业医疗保险的关系。其次分析了医疗服务需求和供给的特点及由此形成的供需双方关系,最后说明了医疗保险系统的构成及医疗保险方介入后形成的特殊三方关系及由此导致的费用控制问题。 医疗保险的出现,使传统的卫生服务市场中的双边交易关系变成了医疗服务机构——医疗保险机构——患者的三方交易关系。医疗服务提供方既是患者的代理人,决定着医疗服务消费的数量和类型;又是服务的提供者,为所提供的服务获取报酬,这种双重的角色本身就是一种矛盾,使得提供者对控制费用的许多措施缺乏参与的积极性。患者引发医疗费用的支付行为,但由于信息不对称,需求弹性小以及对过高服务质量的偏好等在医疗保险的控制中既处于被动地位又缺乏自觉控制费用的意识。而医疗保险方作为医疗费用的偿付者,缺乏服务成本、补偿费用和相关技术标准信息,往往使服务提供方这一费用控制的关键点处于责任范围之外。 因此,对保险方来说,医疗费用的控制主要就在于医疗服务提供者和患者双方的控制,即“供方控制”和“需方控制”。本文的第二章,医疗费用的控制措施,是本文的重点,介绍了医疗费用控制的内容:风险选择、医疗保险范围的合理确定、采用不同的费用分担方式制约需方的行为、采用不同的费用支付方式制约供方的行为。由于医 WP=4 疗服务提供者在三方关系中的决定地位,本章以医疗费用支付方式为专门一节,把医疗服务提供者分为医生和医院,介绍了国际上选用的主要医疗费用支付方式以及医疗费用支付方式的发展趋势。 对医生的支付方式分为:按服务付费制,按服务付费是一种最古老的支付医生报酬的方法。工资制, 这是最常见的一种支付医生报酬的形式。按人头定额支付制,这是一种预付制,或一定时期、一定人数的医疗费用包干制。管理人头费法,管理人头费法是介于按服务付费方法和按人头定额付费法之间的方法,吸收了两者的优点而避免了两者的缺陷。以资源为基础的相对价值标准RBRVs 支付制,这是美国研究出的一种新的医生服务报酬支付系统。其基本思想是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每项服务的相对价值。以这个相对价值作为确定各项服务报酬的依据。 对医院的支付方式分为:按服务项目付费的明细帐式,这是最古老也是运用最广
【学位授予单位】:西南财经大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2003
【分类号】:F842.6

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