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《西南政法大学》 2015年
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基本医疗保险异地就医结算法律问题研究

曾极  
【摘要】:随着我国经济发展水平和老百姓生活质量的不断提高完善,如何过上身心健康、体面尊严的生活已经成为政府和老百姓关注的头等大事。在实践层面,我国各级卫生部门、民政部门等为此做出了一系列努力。从1952年以公费医疗保障制度和劳保医疗制度为主体的城镇医疗保障制度建立之时起,到之后我国城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险相继建立,我国目前实现了基本医疗保险全覆盖。在法制建设层面,我国有关医疗保险的法律制度不断完善,公民的“医疗保障权”和“人权”相继写入了《宪法》,《工伤保险条例》、《社会保险法》等陆续出台。目前,以《宪法》、《社会保险法》等法律为基础,我国已经初步建立起以城镇职工保险、城乡居民保险和“新农合”为主体的基本医疗保险制度体系。问题是,随着社会经济的发展进步,我国人口流动性日渐增强,基本医疗保险参保人员异地就医的现象日趋普遍,但我国并没有建立起基本医疗保险的统一制度。1998年,国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),确立了城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的制度。在这一政策的引导下,此后的城镇居民医疗保险与“新农合”均沿用了市级统筹的制度设计。由此产生的一个不可忽视的法律问题是:由基本医疗保险统筹层次低造成的医保政策“碎片化”,使得参保人员在异地就医时无法享受到相对公平和高效的就医待遇。异地就医结算过程中的公平与效率问题凸显。除引言和结语外,论文共分为五个部分。第一部分是“基本医疗保险异地就医结算一般分析”。结合基本医疗保险制度,分析在此制度之下异地就医的成因和异地就医结算的现象。异地就医是由各地医疗卫生资源分布不平衡、参保人员就医需求与医疗资源分布不均之间的矛盾以及人口流动等诸多原因共同造成的。异地就医结算是基本医疗保险参保人员在参保地区之外就医后患者与诊疗医院、诊疗医院与社保经办机构之间进行的结算。目前,我国患者异地就医的规模增长迅速,相应地,异地就医保险结算的规模随之扩大,相关主体对异地就医保险结算的要求更加复杂和多样化起来。第二部分是“我国基本医疗保险异地就医结算的主要法律问题”。我国基本医疗保险制度具有“碎片化”的特点,即在不同的统筹地区,基本医疗保险的保障水平、保障实施的条件和程序等存在诸多差异,而异地就医结算过程中的法律问题值得深入分析。第一,参保人员异地就医面临突出的不公平问题。一方面,参保人员异地就医报销待遇差异过大,呈现出不同统筹地区参保人员在使用同等水平医疗资源情况下报销水平不同的特点。另一方面,由于异地结算真实性的监管难度较大,医保监管部门实行一套较为繁琐但对保险欺诈的监管效果欠佳的报销程序,导致不应该被报销的费用得到报销,参保人员应当合理报销的费用难以报销,这对守法参保人员有显著的不公平性。第二,异地就医的实时结算机制尚未完全建立,大多数统筹地区的异地结算程序繁琐,因为医疗保险结算体制不合理,参保人员在异地就医过程中实际上承受了许多不必要的负担。第三部分是“基本医疗保险异地就医结算法律问题的成因”。基本医疗保险异地就医结算中法律问题的成因可以归结为两个方面:第一,基本医疗保险的统筹层次较低。一方面,我国最早建立的城镇职工基本医疗保险统筹层次低,其后的城乡居民保险与“新农合”也延续了这一制度设计,基本医疗保险的统筹层次设计具有历史特点,在历次改革中还未取得突破性进展;另一方面,我国地区之间的经济发展水平差异较大,但我国在分税制财政管理体制基础上的财政转移支付制度未能有效均衡医疗资源配置,我国基本医疗保险政策“碎片化”的特点仍然十分明显。第二,基本医疗保险异地就医结算的管理与监督制度不完善。主要表现为:实时结算机制欠缺,异地就医结算保险欺诈的监管主体混乱,异地就医结算保险欺诈司法监督打击力度不够。第四部分是“欧盟跨国就医结算制度之考察”。考察欧盟跨国就医管理的解决方案,可以发现,欧盟跨国就医管理建立在协调性医疗保险政策之上,其协调性政策对于欧盟成员国公民跨国就医的公平与高效均有所保障。一方面,协调性医疗保险政策以欧盟成员国公民应该被公平平等地对待为原则;另一方面,标准化的管理、统一的跨国就医申请表格、真正意义上的“一卡通”使得其公民的跨国就医结算极为高效。第五部分是“破解我国基本医疗保险异地就医结算法律问题的路径”。笔者认为,通过医疗资源的均等化安排、提高基本医疗保险统筹层次、完善基本医疗保险异地就医结算管理与监督制度,有助于解决我国基本医疗保险异地就医结算过程中出现的法律问题。第一,通过医疗资源的均等化安排,尤其是对各地医院的诊疗设施、医护人员等医疗资源的均衡配置,可以从根本上引导参保人员合理就医,减少异地就医结算的规模和资源消耗。第二,实行省级统筹,建立区域性异地就医结算协调机制。通过财政转移支付的手段,统一省内基本医疗保险政策。通过签订异地就医结算协议的方式,实现经济发展水平趋同区域基本医疗保险政策的互认互惠。第三,完善基本医疗保险异地就医结算管理与监督制度,包括建立实时结算平台、厘清监管主体职责、加大对异地就医结算过程中不法行为的惩治力度。
【学位授予单位】:西南政法大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:D922.182.3

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8 本刊记者;;异地就医管理破茧——访劳动保障部社保中心副主任吴光[J];中国社会保障;2008年02期
9 英芝;;跨省就医即时报销2015年将扩至全国[J];老同志之友;2014年02期
10 ;关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J];老友;2010年06期
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4 何广胜;刘义平;;建立异地就医一体化协管机制[A];医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛论文集[C];2008年
5 孙定鸿;夏驰;周旅海;;异地就医的医疗管理、支付政策及解决办法[A];医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛论文集[C];2008年
6 易建人;章奋强;;异地就医典型案例分析及防范对策[A];医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛论文集[C];2008年
7 李妍;熊武;;云南省完善医疗保险异地就医服务管理的现实选择[A];中国保险学会第二届学术年会入选论文集(理论卷1)[C];2010年
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2 王伟;建立区域协作平台 便利参保患者异地就医[N];中国劳动保障报;2008年
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