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《新疆农业大学》 2016年
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数据挖掘在伊犁地区医保监控中的应用与研究

李升  
【摘要】:随着我国医疗保险事业的不断发展,医疗保险覆盖范围逐年扩大、统筹层次逐步提高,参保人群数量不断增加,定点医疗机构日均涉及医疗保险的就诊数量急剧增长。同时医疗保险基金收支规模越来越大,医疗保险各方参与主体均有自己的利益诉求,导致医疗保险实践中乱象丛生,比如欺诈骗保、过度医疗消费等情况,包括利用假发票、假单据骗取医保基金,重复就诊重复开药,冒用他人医保证件就医、购药,使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目等等。为保证我区医疗保险事业的健康发展,研究数据挖掘技术在医疗保险管理和监督方面的应用具有重要的现实意义。本文以伊犁哈萨克自治州医疗保险业务为研究对象,提取全州89万参保人员2016年前3个季度的医疗保险数据,通过元数据分析、粒度及层次划分、数据抽取、数据转换、数据装载等步骤建立了数据仓库。本文主要运用了k-means算法对重点疾病异常数据的分析,以及对医保费用结构合理性的分析。通过样例数据,发现在今年上半年的就诊中,高血压病人最多,可以为领导提供决策建议,在高血压疾病方面集中医疗资源,或是提醒老百姓注意锻炼身体。按照伊犁哈萨克自治州医疗保险经办机构的业务需求建立了频繁就医、过高费用、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、冒名就医、分解住院等监控规则,通过聚合查询、下钻查询、k-Means算法等海量就医信息数据挖掘技术实现了针对监控规则的分析统计模型。通过数据可视化技术对分析统计结果进行了直观展示。
【学位授予单位】:新疆农业大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2016
【分类号】:TP311.13

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