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《天津医科大学》 2011年
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急性心肌梗死相关动脉自发性再通的影响因素及发生机制探讨

陈少伯  
【摘要】:研究目的:发生急性心肌梗死(acute myocardial infaction, AMI)后,部分患者可出现梗死相关动脉前向血流的恢复,此现象称之为自发性再通(spontaneous reperfusion, SR),其发生率在4-57%。AMI自发性再通和无再通患者相比,表现为一个良性预后过程。目前对自发性再通的影响因素、发生机制和对介入治疗预后的影响研究少见,因此本文旨在:1)研究分析急性心肌梗死相关动脉自发性再通和无再通的临床情况,揭示影响自发性再通的主要危险因素;2)检测自发性再通冠状动脉和无再通冠状动脉血一氧化氮(nitric oxide, NO)、内皮素(endothelin,ET)及肱动脉血流介导的舒张功能(flow mediated dilation,FMD),揭示内皮功能对自发性再通的影响;3)检测自发性再通冠状动脉和无再通冠状动脉血妊娠相关血浆蛋白-A (pregnancy-associated plasma protein-A, PAPP-A)和OX40配体(OX40L)浓度及冠状动脉抽吸组织mRNA表达水平,探索炎症反应对自发性再通的作用:4)分析自发性再通冠状动脉和无再通冠状动脉斑块的灰阶血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)和虚拟组织学(virtual histology, VH) IVUS影像特征,研究斑块物理性状对自发性再通的作用。 研究内容与方法:2008年3月~2010年6月,入住武警医学院附属医院心血管内科的急性心肌梗死患者,征得家属同意后,行直接PCI治疗,经TIMI血流分级为梗死相关动脉自发性再通者(SR, TIMI血流2-3级)共30例。另选30例在同期接受直接PCI治疗、TIMI血流0-1级、且年龄和性别与SR组匹配的AMI患者30例作为无再通组(NSR)。记录所有入选本研究对象的一般临床指标,包括:年龄、性别、发病到行冠状动脉造影的时间、高血压史、吸烟史、血脂、血糖、心肌肌钙蛋白Ⅰ水平。行床旁多普勒超声检查,测定左心室收缩、舒张功能和相关结构参数,以及肱动脉FMD。接着行冠状动脉造影检查,抽吸梗死相关动脉血,采用ELISA法测定NO、ET、PAPP-A和OX40L浓度;以实时定量PCR法检测冠状动脉血单个核细胞和组织PAPP-A和OX40L mRNA表达水平。然后,导入血管内超声导管,行梗死相关动脉IVUS,记录灰阶IVUS和VH-IVUS参数。术后6个月,随访死亡、心肌梗死、再次靶血管血运重建等主要不良心血管事件及超声心动图变化。 结果: (1)NSR组和SR组的年龄、性别构成和高血压所占比例无显著差异。NSR组吸烟人数比例、总血脂水平、cTnl水平和空腹血糖水平高于SR组(P0.05或0.01)。两组患者从发病到行CAG的时间间隔无显著性差异(P0.05)。NSR组和SR组比较,左心室舒张末期容积(LVEDD):术前和术后6月,两组均无显著差异(P0.05);左心室射血分数(EF):术前两组无显著差异(P0.05),术后SR组高于NSR组(P0.05)。术后6个月随访:MACE发生情况,SR组1例(3.33%),NSR组3例(10%);SR组EF高于NSR组(45.59±8.21 vs.40.30±7.06,P0.05)。 (2)SR组和NSR组冠状动脉血NO浓度分别是(50.65±13.67)μmol/mL和(28.83±12.19)μmol/mL, ET浓度分别是(63.49±10.58)μmol/mL和(92.51±16.35)μmol/mL, SR组NO明显高于NSR组,ET低于NSR组,两组差异具有统计学意义(P0.05)。FMD分别是8.49%±2.36%和4.68%±1.75%,SR组FMD和血流量增加率明显高于NSR组,两组差异具有统计学意义(P0.05,P0.01)。 (3)SR组冠脉PAPP-A浓度明显低于NSR组(0.54±0.22ng/mL vs.0.94±0.33ng/mL,P0.01)。冠脉内OX40L浓度,SR组与NSR组为(31.69±7.14 ng/mL vs. 29.19±7.47ng/mL,P0.05)。两组PAPP-A和OX40LmRNA表达水平分析,SR组PAPP-A mRNA表达低于NSR组(4.19±3.20 AU. vs.8.10±3.48 AU., P<0.05), OX40L mRNA在两组差异无统计学意义(5.16±2.41 AU. vs. 5.78±4.40AU.,P0.05)。 (4)梗死相关动脉IVUS分析显示,残余管腔面积(LA)、斑块面积(PA)、斑块负荷(PAV)、偏心指数(EI)及重构指数(RI)等参数两组间均有统计学差异(P均0.05)。VH-IVUS分析显示,SR组与NSR相比,FF(纤维脂肪组织)、DC(钙化组织)、NC(坏死组织)及NC/DC比值差异有统计学意义(P均0.05);两组纤维组织(FT)差异无统计学意义(P0.05)。NSR组斑块脂质成份及坏死组织较多,钙化成份少,NC/DC比值较大。 (5)双变量相关分析显示,FF (r=0.42, P0.05 for PAPP-A; r=0.31, P0.05 for OX40L)、NC (r=0.28, P0.05 for PAPP-A; r=0.56, P0.01 for OX40L)和NC/DC比值(r=0.33, P<0.05 for PAPP-A; r=0.63, P<0.01 for OX40L)与冠脉中PAPP-A和OX40L浓度成正相关。 结论: (1)本文证实了AMI伴有自发性再通者预后较好,直接PCI术后心功能EF高于无再通者; (2)与自发性再通者相比,AMI后无再通者内皮功能受损程度较重; (3) PAPP-A等炎症介质可能是影响自发性再通的重要原因之一; (4)斑块的物理性状是影响自发性再通的关键因素,斑块负荷大,坏死成份多降低自发性再通发生率。
【学位授予单位】:天津医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:R542.22

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