缺血后适应在急性ST段抬高性心肌梗死急诊介入治疗中对缺血再灌注损伤心肌的保护作用

【摘要】：目的:目前,在急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction,STEMI)的再灌注治疗中,急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,以下简称PCI)效果最为显著,能充分开通闭塞血管,因此地位日益提高。但是再灌注治疗有两方面作用,一方面能挽救心肌;另一方面,再灌注治疗会导致心肌缺血-再灌注损伤损伤,可直接对患者的预后造成影响,故需采用一种能有效减轻再灌注损伤的方法。为探讨急诊PCI治疗中缺血后适应(Postconditioning,PostC)的有效性、可行性,本研究通过和单纯PCI进行比较,观察了PostC对左心室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)、SPECT法测定的心肌梗死面积百分比、CK和CK-MB峰值变化等的影响,探讨了PostC在STEMI急诊PCI治疗中对心肌的保护作用,为缺血后适应在急诊PCI中的应用提供了可行性依据。 方法:选取从2010年1月至2011年2月在河北医科大学附属第二医院心内科住院并在12h内行急诊冠状动脉介入治疗的首次STEMI患者共67例,分为对照组35例,PostC组32例,其中男性45例,女性22例。患者入选标准:(1)典型缺血性胸痛持续时间≥30分钟,休息或舌下含服硝酸甘油症状后症状不能缓解;(2)心电图动态变化:ST段在相邻的2个或2个以上导联上有弓背向上型抬高,胸部导联≥0.2mv,肢体导联≥0.1mv,或者新发生的左束支传导阻滞;(3)典型血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值超过正常上限2倍,或血清肌钙蛋白I(CTnI)阳性(一般上限0.01ng/ml),并具有动态演变过程;(4)冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)示:梗死相关动脉(Infarction Related Artery,IRA)为闭塞性病变,血流为TIMI 0级,(5)CAG示:梗死区无侧支循环逆灌注。(6)自持续性胸痛开始至冠状动脉开通12小时。排除标准:(1)急性非ST段抬高性心肌梗死;(2)有明确陈旧性心肌梗死病史、PCI治疗史及冠状动脉旁路移植术史者;(3)梗死前48小时有典型心绞痛发作;(4)CAG示病变解剖结构不适合行PCI治疗,如左主干病变,严重钙化、迂曲病变,严重三支血管病变等;(5)首次造影示IRA经心肌梗死溶栓治疗后TIMI血流已达1级以上或存在2级以上侧支循环;(6)有慢性心功能不全,心功能Ⅱ级以上者;(7)并发心源性休克;(8)合并感染性疾病、凝血功能障碍、出血性疾病、肿瘤、结缔组织病、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、严重创伤、急性或慢性严重的其它系统疾病者;(9)不同意参加此项研究而未签署书面知情同意书者。所有患者急诊入院后均立即行18导联心电图检查、血液生化检测,包括心肌酶、电解质、血脂。所有患者均给予基础治疗,并给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、他汀类治疗,并于术前给予拜阿司匹林(德国拜耳公司生产,100mg/片)300mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷(杭州赛诺菲-安万特民生制药有限公司生产,75mg/片)300mg顿服。将所有入选患者随机分为单纯PCI组34例(对照组=A组),PostC组31例(试验组=B组),所有患者均采用Judkins法行CAG检查,明确冠脉病变支数和IRA,对IRA分别行PCI术。单纯PCI组给予单纯再灌注治疗,再灌注3min内不给予任何干预,3min后进行常规PCI。PostC组再灌注1min内,采用再灌注30s/再缺血30s,交替3次后再持续再灌注。术中均给予肝素钠10000U,均给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅱa受体拮抗剂---注射用盐酸替罗非班(南开允公药业生产,5mg/支),0.5mg,冠脉内推注,5min内推注完毕,再以0.15μg/㎏/min静脉泵入,术后联合肝素钠泵点24-48小时,每6小时测定1次活化凝血酶时间(Activated Clotting Time , ACT),根据ACT调整肝素钠剂量,使ACT250s。PCI成功标准:①IRA有效开通,IRA远端前向血流达TIMI3级;②残余狭窄20%;③无严重PCI并发症,如急诊冠状动脉旁路移植术、再发心肌梗死、血栓形成、严重夹层、休克、死亡等。④术后住院期间无主要不良心脏事件(Major Adverse Cardiac Events,MACE)发生。无禁忌症者,术后均口服拜阿司匹林300mg,1次/d,长期服用;硫酸氢氯吡格雷(杭州赛诺菲-安万特公司生产,75mg/片)75mg, 1次/d,口服12个月;口服硝酸酯类;β受体阻滞剂;血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB);他汀类调脂药等。两组患者均详细收集病历资料,比较年龄、性别、血压、血糖、血脂、发病至再灌注时间吸烟史等的差异。比较两组患者术后校正TIMI计帧数(Corrected TIMI Frame Counts,CTFC) 和心肌呈色分级(TIMI myocardial blush grades, TMBG),评价PostC对冠脉血流速度、心肌组织灌注的影响。术后7日行心脏超声检查,用双平面Simpson’s法测定左心室射血分数( Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF),评价左心室收缩功能。采静脉血测定CK和CK-MB,比较两组患者的酶学峰值和酶学动态变化。术后1个月复查,行心肌单光子发射型计算机断层显像( Single Photon Emission Computerized Tomography,SPECT),观察心肌梗死面积。 结果:1两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂、吸烟、发病到再灌注时间等方面比较无统计学差异。 2 PostC与单纯PCI对冠状动脉血流速度的影响:PostC组与单纯再灌注组LAD CTFC之比为[(21.85±3.12)vs(27.48±4.05)]、旋支CTFC为[(18.19±3.60)vs(23.14±4.66)] ,右冠状动脉为[(19.81±3.16)( 24.94±4.50)] PostC组IRA术后血流速度明显较单纯PCI组快,差别有统计学意义。 3 PostC组TMBG明显高于对照组[(2.78±0.49) vs(2.49±0.66)],PostC组心肌组织灌注明显好于单纯PCI组,差别有统计学意义。 4 PostC组术后LVEF明显高于单纯再灌注组,( 54.76±3.83 ) vs(49.74±3.77),心肌梗死对PostC组左心室收缩功能的影响明显低于单纯PCI组,差异有统计学意义。 5 PostC组术后心肌酶峰值明显低于单纯再灌注组CK为[(1303.78±270.91)vs (2100.17±272.30)] , CK-MB为[(158.59±40.06)vs (302.86±43.80)],差别有统计学意义。 6术后PostC组和单纯再灌注组SPECT检查,PostC组心肌梗死面积百分数明显小于单纯再灌注组[(11.88±2.31)﹪vs (16.48±3.52)﹪],差别有统计学意义。 7两组患者住院期间均无MACE事件发生,差异无显著性。 结论:1 PostC较常规PCI能显著减轻STEMI患者急诊PCI术中心肌再灌注损伤,改善左心室功能,提高左心室射血分数。 2 PostC较常规PCI能明显减小心肌梗死面积。 3 PostC和常规PCI相比,PostC可以明显改善冠状动脉血流速速和心肌组织灌注水平。Coronary blood flow velocity 4 PostC在STEMI患者急诊PCI术中是安全、有效。