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乳头括约肌预切开术(Precut)在ERCP插管困难时的应用及安全性研究

王晓经  
【摘要】:消化内镜在消化系疾病的诊治过程中有着举足轻重的作用。胰胆疾病是传统消化内镜检查和治疗的盲区。经内镜逆行胰胆管造影(Endoscopicretrograde cholangiopancreatography, ERCP)很好的解决了这一难题,自从Kawai and Claussen于1974实施第一例ERCP术以后,经过几十年的发展,目前其已成为公认的诊断和治疗胰胆系疾病的金标准。 ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,它适用于原因不明的梗阻性黄疸、各种胆道疾病(如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等)、先天性胰胆管异常或胆囊术后症状再发者以及各种胰腺疾病(胰腺肿瘤、慢性胰腺炎和胰腺囊肿等)。成功插管是诊治性ERCP、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、胆管碎石术、胆管取石术、胆管扩张术及各种引流术和支架置放术等得以顺利进行的先决条件。但是即便在大型内镜中心,仍有5%-15%左右的患者常规插管失败。插管困难与很多因素有关,如乳头旁憩室、乳头开口狭小、硬化性乳头炎、结石嵌顿、壶腹部弯曲度过大、肿瘤阻塞、胆胰共同管过长和胆胰管汇流异常等,此时往往需借助一些方法及技术,如活检钳辅助插管、改换超滑导丝、胰管留置导丝/支架辅助胆管插管和乳头括约肌预切开术(precut)等提高成功率。Precut技术是胆管插管困难时经常选择的一种技术,它被认为可以有效的提高插管困难患者的ERCP成功率,使部分插管困难的病例达到深部插管,从而进一步采取相关治疗措施。另外有研究表明precut术后择期插管相比立即插管有更高的成功率。但也有研究认为precut是ERCP术后胰腺炎的独立相关因素。 目的:探讨precut在ERCP插管困难时的应用,并与传统十二指肠乳头括约肌切开术(EST)比较并发症发生率,探讨其安全性。 方法:回顾性分析2004年12月至2011年12月于河北医科大学第二医院消化内科首次行ERCP诊断与治疗操作的患者438例,对于常规插管(包括导丝辅助插管、活检钳辅助插管)无法插入胆管且有行治疗性ERCP必要的患者,实施precut,共73例。Precut采用弓形刀和/或针状刀,包括经乳头弓形刀乳头括约肌预切开术、经胰管弓形刀乳头括约肌预切开术、针状刀乳头括约肌预切开术和针状刀乳头括约肌开窗术,根据具体病变选择合适的术式。所有precut术后成功插管的患者根据具体情况改用常规十二指肠乳头括约肌切开法(EST),将十二指肠乳头开口扩大至理想大小。统计常规插管组、precut组的插管成功率、术后诊断及术后并发症,并比较precut组与EST组的术后并发症发生率。 结果:共有438例患者首次行ERCP,年龄17~94岁,平均63±14.3岁。均首先行常规插管,成功364例,成功率83.1%。74例常规插管困难患者,1例转外科手术,剩余73例均行precut术,术后立即行胆管插管,成功57例。失败的患者中7例择期再次行ERCP,成功6例,其余9例失去随访。ERCP胆管插管总成功率为97.7%(Table1)。术后诊断胆总管结石244例,胆囊结石7例,胆总管占位性病变21例,十二指肠乳头病变2例,胆总管癌40例,胰腺癌27例,壶腹周围癌7例,十二指肠乳头腺癌9例,胆管转移癌3例,胆道感染14例,十二指肠乳头炎31例,硬化性乳头炎3例,急性胆源性胰腺炎8例,慢性胰腺炎6例,胰胆管分流异常2例,梗阻性黄疸3例,急性胆囊炎2例,胆道蛔虫症1例,胆瘘合并肝脓肿2例,外伤后黄疸1例,原发性硬化性胆管炎2例,胆肠吻合术后1例,未见异常2例。73例行precut术者,胆总管结石25例,胆囊结石2例,胆总管占位性病变1例,十二指肠乳头病变2例,胆总管癌9例,胰腺癌9例,壶腹周围癌2例,十二指肠乳头腺癌2例,胆管转移癌1例,胆道感染2例,十二指肠乳头炎7例,硬化性乳头炎3例,急性胆源性胰腺炎1例,慢性胰腺炎2例,梗阻性黄疸2例,胆瘘合并肝脓肿1例,外伤后黄疸1例,原发性硬化性胆管炎1例(Table2)。ERCP术后高淀粉酶血症发生率为39.7%(174/438),EST组40%(114/285),precut组45.2%(33/73),P=0.42,无明显统计学差异。ERCP术后轻症急性胰腺炎发生率为14.4%(63/438),EST组15.1%(43/285),precut组13.7%(10/73),P=0.77,无明显统计学差异。ERCP术后感染发生率为3.4%(15/438),EST组3.5%(10/285),precut组2.8%(2/73),P=0.75,无明显统计学差异。总并发症发生率,EST组43.9%(125/285),precut组47.9%(35/73),P=0.53,无明显统计学差异。常规插管术后3例出现较严重并发症:重症急性胰腺炎、败血症1例,胆道出血1例,十二指肠乳头出血1例。Precut组术后未出现严重并发症。所有术后并发症患者经内科保守治疗后均恢复至正常。 结论:Precut技术是ERCP插管困难时安全、有效的辅助插管办法,precut术后择期行胆管插管可能具有更高的成功率,但需要资深的消化内镜医生应用于确实有需要进行治疗性ERCP的病例。


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