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《河北医科大学》 2007年
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经胸壁插管、气道粘堵双路介入治疗巨大肺脓肿

李艳肖  
【摘要】: 目的:肺脓肿是由于多种病原体引起的肺组织化脓性炎症,病变的肺组织变性、坏死、液化,周围由炎性肉芽组织包绕形成脓肿。全身应用抗生素及体位引流,是肺脓肿的基本治疗方法。然而,对于巨大肺脓肿,张力性肺脓肿,某些继发性肺脓肿如阻塞性肺脓肿,肺结核空洞、肺癌性空洞、肺囊肿继发感染,慢性肺脓肿或有全身衰竭,严重营养不良,糖尿病,有严重心肺疾患,以上情况单纯依靠全身应用抗生素及体位引流,常难以及时、有效控制和治愈肺脓肿,导致病程迁延,病情加重,多种肺脓肿并发症发生,如脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘、败血症、脓毒血症,慢性肺脓肿发生甚至感染中毒性休克。开胸手术治疗是治疗肺脓肿,特别是慢性肺脓肿,某些继发性肺脓肿的有效方法,然而不适合晚期肺癌、高龄,全身衰竭,严重营养不良,糖尿病,有严重心肺功能损害的患者。B超或CT引导下经胸壁肺脓肿穿刺抽脓,冲洗和注药是肺脓肿治疗一种简单、有效介入治疗方法,但是每次治疗均需在B超或CT引导下进行,操作时患者体位受到限制,穿刺针在脓腔内停留时间过长,部分脓腔液抽出后,因脓腔缩小,针尖易于变位,同时脓腔冲洗时,冲洗液常逆流到气道,引起呛咳,此时脓肿内压力骤然上升,脓腔内脓液和气体极易沿胸壁穿刺道进入胸腔,肺间质,或皮下,引起脓胸、脓气胸、皮下气肿、间质性肺气肿、咯血和胸腔脏、壁层胸膜分离错位,导致针尖脱位;该穿刺每周1~2次,常需多次才能达到治疗目的,给临床带来诸多不便。 经胸壁肺脓肿内置管是肺脓肿治疗的有效方法,然而在临床应用中感到,置入导管尖端难于准确放置于脓腔最佳部位,肺脓肿抽吸时常需患者变动体位,危重或严重衰竭患者难于配合;同时脓腔冲洗时,冲洗液常逆流到气道,引起呛咳,此时脓肿内压力骤然上升,脓腔内脓液和气体极易沿胸壁导管进入胸腔,肺间质,或皮下,引起脓胸、脓气胸、皮下气肿、间质性肺气肿、咯血和胸腔脏、壁层胸膜分离错位,导致导管脱位;少数肺脓肿呈现张力性,呼吸过程中不断有气体进入脓腔,当胸壁导管引流不畅就会诱发脓胸、脓气胸或肺脓肿加重。 本研究采用经胸壁插管、气道粘堵双路介入治疗巨大肺脓肿,并与单纯全身应用抗生素及体位引流方法相对照,探讨该方法的疗效及安全性,为临床治疗巨大肺脓肿提供一种简单、安全和有效的新方法。 方法:自2002年5月至2006年11月在河北医科大学第四院呼吸科共收治巨大肺脓肿患者36例。肺脓肿直径均≥10cm,符合肺脓肿诊断标准。其中男23例,女13例,平均年龄59.8±12.9岁(31~82)。肺脓肿直径13.2±1.4cm(10.0~15.6)。原发性肺脓肿17例;继发性肺脓肿19例,其中肺癌9例,食管癌5例,肺结核2例,肺囊肿1例,其他2例。肺脓肿部位:右肺上叶5例,中叶7例,下叶11例,左肺上叶4例,下叶9例。体温39.2±0.6℃,白细胞总数(20.7±4.3)*109。治疗前KPS评分:40分及40分以下(低) 6人,50分(偏低)13人,60分(中)10人,70分及70分以上(高)7人。 36例巨大肺脓肿患者随机分为两组。对照组:18例肺脓肿患者,采用内科常规全身抗菌治疗,体位引流和对症支持疗法(即青霉素和喹诺酮类抗生素如依诺沙星、莫西沙星等,或第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他定等或碳青霉烯类抗生素如泰能、美洛培南等,抗厌氧菌药物如甲硝唑、替硝唑等及退热、祛痰、镇咳、平喘和营养支持治疗)。研究组:18例肺脓肿患者,在对照组内科常规抗菌、体位引流和对症支持疗法基础上,采用经胸壁插管、气道粘堵双路介入治疗肺脓肿。即在CT引导下经胸壁肺脓肿内置入中心静脉导管,经中心静脉导管抽脓、冲洗并脓腔内注入抗生素(丁胺卡那霉素、甲硝唑或根据药敏试验选择抗生素),当脓痰量明显减少或消失时在纤支镜下注入生物蛋白胶封堵肺脓肿所属段或亚段支气管治疗巨大肺脓肿。 两组间肺脓肿患者的年龄、性别、脓肿直径、肺脓肿类型和KPS评分等无显著性统计学差异(p0.05),具有可比性。观察治疗时间为4周,比较两组患者肺炎侵润阴影和空洞直径改变、住院时间、体温降至正常时间、咳嗽咳痰消失时间、白细胞降至正常时间、并发症、治疗前后KPS评分及肺脓肿所属支气管两种定位方法效果。 结果 1影像学评价 1.1疗效:4周后研究组治愈10人,对照组1人;研究组有效16人,对照组4人,研究组有效率88.9%,对照组有效率22.2%,两组间疗效有显著性差异(P0.05)。 1.2肺脓肿类型与临床疗效的关系:研究组原发性肺脓肿有效7人,继发性肺脓肿有效9人,有效率分别为87.5%和90%,两者疗效比较无显著性差异,P0.05;对照组原发性肺脓肿有效3人,继发性肺脓肿有效1人,有效率分别为33.3%和11.1%,两者疗效比较无显著性差异,P0.05;研究组原发性肺脓肿有效7人,有效率87.5%,对照组原发性肺脓肿有效3人,有效率33.3%,两者比较有显著性差异,P 0.05;研究组继发性肺脓肿有效9人,有效率90%,对照组继发性肺脓肿有效1人,有效率11.1%,两者比较有显著性差异,P 0.05。 2体温:研究组治疗后体温第一周降至正常12例,第二周3例,第三周1例,第四周1例,有效率94.4%;对照组治疗后体温第一周降至正常0例,第二周1例,第三周1例,第四周2例,有效率22.2%,两组比较有显著差异,P0.05。 3咳嗽咳痰:研究组治疗后第一周咳嗽咳痰完全缓解11例,第二周3例,第三周1例,第四周1例,有效率88.9%;对照组治疗后第一周咳嗽咳痰完全缓解0例,第二周1例,第三周1例,第四周1例,有效率16.7%,两组比较有显著性差异,P0.05。 4血白细胞检测:研究组治疗后血白细胞第一周降至正常11例,第二周3例,第三周1例,第四周1例,有效率88.9%;对照组治疗后白细胞第一周降至正常0例,第二周1例,第三周1例,第四周1例,有效率16.7%,两组比较有显著差异,P0.05。 5两组住院时间:研究组平均住院时间18.0±2.8天;对照组平均住院时间37.6±9.2天。两组住院时间比较有显著性差异,(P0.05)。 6 KPS评分:患者生活质量选用KPS评分评价患者生活质量,治疗4周结束时比较研究组与对照组两组患者KPS评分情况,两组比较有显著性差异,P0.05;比较研究组治疗前与治疗后KPS评分情况,两者有显著性差异,P0.05;比较对照组治疗前与治疗后KPS评分情况,两者无显著性差异,P0.05。 7两组并发症比较:研究组脓胸、脓气胸、皮下气肿、咯血各1例,衰竭2例,无死亡。对照组脓胸3例,脓气胸3例,咯血2例,衰竭7例,死亡1例。两组比较无显著性统计学差异(P0.05)。 8肺脓肿所属支气管两种定位方法比较:用稀释的亚甲兰溶液经胸壁导管脓腔内注射判断方法定位10例,成功9例,经纤维支气管镜单纯观察定位8例,成功5例,有效率分别为90%和62.5%,两种定位方法比较差异无显著性(P0.05)。 结论:①研究组有效率88.9%,而对照组22.2%,两者比较(P0.05)有显著统计学差异,研究组疗效明显高于对照组。研究组体温降至正常的时间,咳嗽、咳脓痰缓解时间、白细胞恢复正常水平时间,住院天数均明显少于对照组,治疗后KPS评分明显高于对照组,两组比较有明显统计学差异(P0.05)。两组并发症比较无明显统计学差异(P0.05),考虑与研究时间短样本量少有关。今后需增加样本量做进一步比较。肺脓肿所属段或亚段支气管定位方法,用稀释的亚甲兰溶液经胸壁导管脓腔内注射判断方法与纤维支气管镜下单纯观察定位方法相比,无明显统计学差异,但可能与样本量小有关。②本研究显示经胸壁插管、气道粘堵双路介入治疗巨大肺脓肿是一种简单、安全和有效的新方法。特别适合于巨大肺脓肿,张力性肺脓肿,某些继发性肺脓肿如阻塞性肺脓肿,肺结核空洞、肺癌性空洞、肺囊肿继发感染,慢性肺脓肿或有全身衰竭,严重营养不良,糖尿病,有严重心肺疾患患者久治无效,不适合开胸手术者。
【学位授予单位】:河北医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R563.2

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【参考文献】
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