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《南方医科大学》 2015年
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基于三维CT血管成像的旋股内侧动脉的解剖学研究

许国华  
【摘要】:研究背景股骨颈骨折是一种常见的骨折类型,往往发生于老年人。当股骨颈骨折后,股骨头的血液供应可遭受严重的损害,其主要并发症为骨折不愈合和股骨头缺血坏死,有学者报道其发生率分别在15%左右(骨折不愈合)、20%~30%(股骨头缺血坏死)。旋股内侧动脉的深支及旋股外侧动脉的升支为供应股骨头、股骨颈血供的主要动脉,目前国内外学者认为股骨颈70%以上的血供都来自旋股内侧动脉。已有学者研究发现股骨颈骨折后改变了旋股内侧动脉和旋股外侧动脉的血管容积,从而影响了股骨头的血液循环状态,可能是股骨颈骨折后发生股骨头缺血性坏死的病理基础之一。随着人的寿命延长,股骨颈骨折及股骨头坏死的发病率日渐增高,因此了解股骨头、股骨颈的主要供血动脉—旋股内侧动脉的解剖学特点,对保护股骨头的血运和股骨头缺血性坏死的治疗有非常重要的意义。研究目的旋股内侧动脉(The medial femoral circumflex artery)来源于股动脉或股深动脉,在一些髋部手术操作中,如髋臼后部骨折切开复位内固定术、Kocher-Langenbeck入路、介入治疗等,容易造成旋股内侧动脉主干或分支的损伤。由于旋股内侧动脉供血的特殊性,其损伤后容易发生股骨头缺血性坏死。了解旋股内侧动脉的解剖学特点及其与主要解剖标志的关系将有助于防止术中旋股内侧动脉的损伤。以往采用彩色多普勒、数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)可研究血管的状况,但彩色多普勒不能对深部较细血管的血供情况进行精细描述;DSA为有创检查,操作要求高,可因注射速度或剂量不足而出现假阳性。有学者采用磁共振三维血管成像技术研究观察旋股内侧动脉,但成像时间较长,且软组织影像的干扰往往会影响评估旋股内侧动脉与主要解剖标志的关系及其距离的测量,而极少见文献报道详细数据。以往学者采用福尔马林固定的大体标本研究旋股内侧动脉,但由于实体标本数量有限,且失生理性,使得研究结果存在一定局限性。既往研究方法要么标本量少,要么不能精确显示,要么不能精细测量,使得对旋股内侧动脉解剖学特点的认识不够具体。那么探讨一种简便、快捷的方法直观地反映生理状态下旋股内侧动脉的状况显得迫切和需要。三维CT自应用于临床检查及研究以来,使医学发展发生了质的变化,为临床提供了立体三维的视觉感受,使图像更能直观反映事物的本来面貌,使对事物形态学的了解显得更形象和真实。而三维CT血管成像(Three-dimensional computed tomographic angiography,3DCTA)是一种基于计算机X线断层血管造影(Computed tomography angiography, CTA)的微创技术,它能在正常生理条件下对目标血管进行显像,且重建后的图像能较好地显示骨骼与邻近血管的位置关系。既往亦有学者采用3DCTA研究血管,但对旋股内侧动脉在3DCTA状态下的解剖形态及其与主要解剖标志(骨性标志,尤其是大、小转子)的关系未见有较详细的描述,因而在髋部手术操作时想通过骨性标志来辨认血管的位置应用不便。本研究拟通过3DCTA技术描述旋股内侧动脉的起源、走行、位置、解剖形态,及其与主要解剖标志、邻近动脉的关系,以期为髋部损伤的病情判断、相关治疗及手术入路提供解剖学参考。研究方法本研究收集自2012年3月至2014年6月因各种原因在南方医科大学南方医院进行骨盆、下肢(股部)3DCTA检查的患者CT数据(CT扫描仪:SOMATOM Definition,输入配套处理软件(Inspace)采用容积再现(Volume rendering, VR)进行三维重建,在医学影像存档与通信系统(Picture archiving communication system, PACS)工作站输出图像。排除髂外动脉闭塞、髋部肿瘤、骨盆髋部骨折及手术史等影响旋股内侧动脉显影或改变旋股内侧动脉位置的患者。本研究共纳入103例患者,其中男55例,年龄54.7士15.9岁;女48例,年龄50±16.1岁;利用PACS工作站提供的缩放、旋转及测量功能对旋股内侧动脉进行以下观察与测量:①观察旋股内侧动脉的位置、起源及走行特点;观察旋股内侧动脉的分支情况,及其与邻近主要动脉的关系。②按旋股内侧动脉主干的走行形态在CTA三维重建图像上的表现,将其分为3种解剖形态类型:螺旋型:呈多圈螺旋、卷曲状态,迂曲型:呈迂回、弯曲状态,较平直型:主干的走行相对较平直,并分析各种解剖形态类型出现的频率。③通过PACS工作站进行以下测量:测量旋股内侧动脉主干长度(L);在正位片上测量旋股内侧动脉主干起点(A)至主要解剖标志[大转子顶点(B)、小转子内侧顶点(c)、股动脉与耻骨缘或髋臼前缘相交点(D)]的距离;E点定义为股深动脉主干的发出点,测量AE距离;测量旋股内侧动脉主干开口处的直径(内径)。④在冠状面(正位)片上,连接股骨大转子顶点(B)、小转子内侧顶点(C),通过BC连线的中点(O)作垂线,将平面分为外上、内上、外下、内下4个象限,观察旋股内侧动脉起源开口的空间位置。应用SPSS13.0统计学软件,计量资料用x±s表示,对男性与女性之间的年龄、旋股内侧动脉主干长度(L)、旋股内侧动脉主干的起点至主要解剖标志的距离(AB、AC、AD、AE)等采用两独立样本t检验进行比较,P0.05认为差异有统计学意义。研究结果在103例(男55例,女48例,共206髋)研究对象中,结果:(一)98.1%(101/103)的患者股深动脉是髂外动脉发出股动脉后,于腹股沟韧带下方一段距离处再发出的,股深动脉起源开口位于耻骨缘或髋臼前缘之下、大小转子连接的直线之上;1.9%(2/103)的患者股深动脉与股动脉共干于腹股沟处,高位起源于髂外动脉于耻骨缘或髋臼前缘处。(二)旋股内侧动脉可分为股动脉发出型、股深动脉发出型2型。旋股内侧动脉的起源:双侧旋股内侧动脉均起源于股动脉者占2.9%(3/103),均起源于股深动脉者占94.2%(97/103),一侧起源于股动脉、另一侧起源于股深动脉者占2.9%(3/103)。旋股外侧动脉的起源:双侧旋股外侧动脉均起源于股动脉者占6.8%(7/103),均起源于股深动脉者占90.3%(93/103),一侧起源于股动脉、另一侧起源于股深动脉者占2.9%(3/103)。可见旋股内、外侧动脉均以股深动脉发出型居多。(三)旋股内、外侧动脉的相互关系:103例患者中有3例旋股内侧动脉、7例旋股外侧动脉起源于股动脉,3例存在混合状态(即一侧旋股外侧动脉起源于股动脉,旋股内侧动脉起源于股深动脉;而另一侧旋股外侧动脉起源于股深动脉、旋股内侧动脉起源于股动脉),其余90例两侧旋股内、外侧动脉均由股深动脉发出,其相互关系为:先发出旋股内侧动脉、后发出旋股外侧动脉者占75.6%(68/90),先发出旋股外侧动脉、后发出旋股内侧动脉者占17.8%(16/90),旋股内、外侧动脉于同一平面发出者占6.7%(6/90)。(四)旋股内侧动脉主干的走行形态:螺旋型、迂曲型、较平直型旋股内侧动脉分别占1.9%(4/206)、76.7%(158/206)、21.3%(44/206),其中以迂曲型居多。3DCTA可显示旋股内侧动脉的主干及分支,主干发出后,先向内后走行,途中发出分支,可见升支、降支及深支,升支可见向上、向闭孔方向走行,降支向下走行,深支为旋股内侧动脉主干的延续,环绕股骨颈后方向后外上走行,成为营养股骨头、股骨颈的主要血供。(五)在直立骨盆无倾斜状态,旋股内侧动脉主干于内侧平面走行于小转子上缘平面者占44.7%(92/206),走行于股骨颈基底部平面者占35.9%(74/206),走行于股骨颈中部平面者占19.4%(40/206)。由股深动脉发出的旋股内侧动脉起源开口的空间方位:矢状面位于大小转子的前方;冠状面位于内上象限内,位于大、小转子连线的直线之上、耻骨缘或髋臼前缘之下。(六)旋股内侧动脉主干的起点至主要解剖标志的距离:男性与女性组之间的AB(32.80±14.15 mm vs.34.85±15.24 mm, P=0.316)、AC(14.79±7.10 mm vs.13.38±5.55 mm, P=0.112)、AD(17.38±8.41 mm vs.17.64±10.18 mm, P=0.842)、AE (9.76±7.77 mm vs.11.16±9.26 mm, P=0.238)比较差异均无统计学意义(P0.05)。旋股内侧动脉主干长度:男性为17.00±8.80mm,女性为17.45±10.59 mm,P=0.741,男、女性之间比较差异无统计学意义(P0.05)。103例患者旋股内侧动脉开口处显影直径(内径)为1.1~4.7 mm,平均为(2.09±0.74)mm。研究结论1.本研究通过三维CT血管成像(3DCTA)技术对旋股内侧动脉进行立体观察,并可根据需要进行骨与血管分类重建后单独或组合显示,能进行任意角度旋转和放大,可达到理想的动脉显示效果。2.旋股内侧动脉的起源不是恒定不变的,可由股深动脉发出,亦可由股动脉发出,位置可高、可低,且与旋股外侧动脉的关系也不是恒定的,临床处理时需注意其解剖变异的存在。3.本研究通过3DCTA较形象地显示了旋股内侧动脉的解剖形态及走行特点,而且测量了旋股内侧动脉主干长度、旋股内侧动脉主干的起点至主要解剖标志的距离(A、AC、AD、AE),并发现男、女性之间旋股内侧动脉主干长度、AB、AC、AD及AE比较差异均无统计学意义(P0.05)。4.借助主要解剖标志可辨认旋股内侧动脉的位置,从而防止医源性损伤,并可为髋部损伤的病情判断、相关治疗及手术入路提供解剖学参考。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:R322.7;R687.3

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