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加速康复外科理念在肝切除术围手术期应用的系统评价

韩旺  
【摘要】:目的 系统评价加速康复外科理念(Enhanced recovery after surgery, ERAS)在肝切除术围手术期应用的安全性和有效性。加速康复外科理念是通过采用一整套优化了的围手术期管理措施和更精准、创伤更小的术中操作,来减轻围手术期病患的手术创伤和应激,从而达到加速外科患者康复的目的。加速康复外科理念自其开创提出以来,已经得到了快速的发展与临床推广。目前已经被广泛的应用于胃肠外科、关节外科、泌尿外科、妇产科等临床学科,较传统的围手术期管理理念,加速康复外科理念有着自身的特色与优势。肝脏切除术作为肝脏外科的基本术式,是当前肝脏各种原发性及继发性疾病的重要首选治疗方法,其安全性和有效性已经被各项研究及临床实践所证实。同时,肝切除术也是一种应激反应大、术后恢复慢、术后并发症多、死亡率较高的腹部大型手术,肝切除术的快速而又良好的康复无疑有着重要的临床意义,也是今后肝切除术发展的重要方向。但是当前针对加速康复外科理念与肝切除术的联合应用的研究仍然相对较少,其安全性和有效性尚未形成统一的结论。本文希望通过规范的检索、筛选并仔细阅读国内外针对加速康复外科理念联合肝切除术应用的相关研究后,系统评价加速康复外科理念在肝切除围手术期应用的安全性和有效性,为其临床的推广应用提供可靠的循证医学证据。方法计算机中英文分别检索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库等中文数据库,以及Cochrane Libry、PubMed、EMBASE等英文数据库,检索时间限制为2005年6月至2015年6月。获得各数据库中关于加速康复外科理念应用于肝切除术的随机对照试验研究和临床对照试验研究。按照文献纳入排除标准经过严格的文献筛选后,采用Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚风险评估标准来对纳入的文献进行文献质量评价,评价纳入文献的质量及其相应的偏倚来源。并对符合标准的纳入文献在仔细的全文阅读后,进行数据提取(包括基线资料数据和最终效应指标),并利用提取的数据进行基线数据资料对比。基线资料对比无明显差异后,对最终效应指标采用Review Manager 5.3软件来进行系统评价。最终效应指标中的计量资料,采用加权均数差(weighted mean difference, WMD)来进行统计;其中的计数资料则采用比值比(odds ratio, OR)来进行统计。所有统计量计算95%可信区间范围。各个效应量在合并效应量计算前应先进行异质性检验,异质性检验采用卡方检验的方法。若存在统计学异质性时(即I250%,P0.05时),采用随机效应模型合并统计量,若不存在统计学异质性时(即I250%,P0.05时),则采用固定效应模型合并统计量。当纳入研究较多时,通过文献漏斗图分析是否存在文献发表偏倚。本研究规定P值为0.05作为统计学差异的临界值。结果按照严格的纳入和排除标准筛选,并对筛选文献的摘要和全文进行仔细阅读和评价后,最终纳入了9篇文献(其中英文文献6篇,中文文献3篇)。纳入的研究中,RCT研究文献5篇,CCT研究文献4篇。纳入病例数共975例,其中加速康复外科理念实验组457例,传统理念对照组518例。按照Cochrane Reviewer Handbook 5.1偏倚风险评估标准来对纳入的9篇文献进行质量评价,评价后A级质量文献2篇,B级质量文献5篇,C级质量文献2篇。加速康复外科措施执行情况分析中,所有的纳入文献均基本执行了加速康复外科理念的核心内容。但由于当前ERAS的研究仍处于起步和探索阶段,各项研究均对加速康复外科理念有着自己的理解,在不同医疗中心中,他们执行的加速康复外科理念虽然大体相近,理念统一,但具体的执行细节上存在着一些差异。经数据提取后,发现所有纳入研究的加速康复外科理念实验组和传统理念对照组的基线资料除少数评价指标存在统计学差异外,基本具有较好的可比性。最终效应指标采用Review Manager 5.3软件来进行系统评价后提示:术后住院时间以W M D合并效应量进行分析后,各研究中的数据存在着明显的统计学异质性(I2=84%,P0.05),采用随机效应模型进行术后住院时间的合并分析。软件分析结果显示,ERAS理念组和传统理念组的术后住院时间存在着明显的差异(WMD=-1.98,95%CI=-2.68~-1.28,P0.01),其差异具有统计学意义,加速康复外科的措施可以缩短患者的术后住院时间。术后功能恢复时间以W M D合并效应量进行分析后,各研究中的数据存在着统计学异质性(I2=79%,P0.05),采用随机效应模型合并分析术后功能恢复时间。软件分析结果显示,ERAS理念组和传统理念组的术后功能恢复时间同样存在着明显差异(WMD=-2.08,95%CI=-3.27~-0.98,P0.01),其差异具有统计学意义,加速康复外科的措施可以缩短患者的术后功能恢复时间。术后并发症发生率以OR合并效应量进行分析后,各研究中的数据未发现统计学异质性(I2=3%,P=0.41),可以用固定效应模型来合并分析术后并发症发生率。软件分析结果显不,ERAS理念组和传统理念组的术后并发症发生率无显著差异(OR=0.84, 95%CI=0.61~1.16,P=0.29),其差异不具有统计学意义,加速康复外科的措施并不会增加术后并发症发生率。再次入院率以OR合并效应量进行分析后,各研究中的数据没有统计学异质性(I2=0%,P=0.75),则可以采用固定效应模型对再次入院率进行合并分析。软件分析结果显示,ERAS理念实验组和传统理念对照组的再次入院率无明显差异(OR=1.62,95%CI=0.74-3.51,P=0.23),其差异不具有统计学意义。加速康复外科的措施并不会增加出院30天后的再次入院率。住院费用以W M D合并效应量分析后,各研究中的数据存在着统计学异质性(I2=92%,P0.01),可以用随机效应模型来合并分析围手术期住院费用情况。软件分析结果显示,ERAS理念实验组和传统理念对照组的围手术期住院费用存在着明显差异(WMD=-0.40,95%CI=-0.68~-0.11,P0.01),且其差异具有统计学意义,加速康复外科的措施可以减少患者的围手术期住院费用的花费。软件分析9篇文献的发表偏倚,9项研究的大致散点分布近似呈一个倒置的漏斗形,并且各散点均匀的分布在漏斗内,提示文献发表偏倚对本次系统评价的结果影响较小,不存在明显的发表偏倚。结论在肝切除患者的围手术期管理中,加速康复外科理念的策略较传统外科理念策略可以明显缩短术后住院时间,缩短术后功能恢复的时间,减少住院费用的花费。同时,并不增加围手术期并发症的发生率和术后30天内的再次入院率。加速康复外科策略具有较好的安全性和有效性,可以在肝切除病人中进行临床推广。但是当前现有的具体针对肝切手术的加速康复外科理念的研究仍然较少,且现有研究经过仔细讨论评价后,均有一定的缺陷与不足,最终的结论还需要经过更多高质量的多中心大样本的随机对照临床试验来进行证实和不断完善。讨论在经过本次系统评价得到评价结论后,我们还对目前加速康复外科理念与肝切除术的临床联合应用中存在的主要问题进行了详细的分析和讨论。主要讨论的问题有,首先,针对肝切除术式的具体的加速康复外科措施学术界还未形成统一意见,当前的加速康复外科研究仅停留在理念方面,不同医疗中心均有着自己对加速康复外科的认识,未形成统一的指南来指导临床工作。其次,现有的加速康复外科的研究,其具体实验设计,基线资料的可比性以及最终评价指标的选取方面,仍然存在很多不足及可以改进的地方,严重削弱了当前这些文献研究结论的说服力。再次,当今时代微创腹腔镜技术突飞猛进,以及精准肝脏外科理念的提出和发展,无疑为我们加速康复外科的发展提出了更高的要求,也给加速康复外科的发展提供了良好的机遇。最后,本文对当前肝切除手术的加速康复外科的具体临床应用方法,应用中存在的误区,以及其未来的发展前景进行了讨论。作为一名肝脏外科医生,以小的创伤获取最佳的治疗效果并使患者最大获益是我们不懈的追求,也是未来肝脏外科发展的主旋律。肝切除患者的围手术期管理的最终目标是使我们的疗效最优化、全身创伤最轻化、肝功能保护最大化以及术后康复质量最佳化,最终实现安全性、有效性、彻底性三者的完美统一。加速康复外科与肝切除术的联合应用,一方面改变了以前传统肝脏外科的思维模式,另一方面也为我们今后肝脏外科的不断发展提供了一个更为广阔的平台,值得大家深思和做进一步的深入探索与研究。


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