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《成都医学院》 2020年
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超声引导下甲状腺良性肿瘤微波消融的临床研究

王毅  
【摘要】:研究背景与目的甲状腺结节是一种常见的疾病,在世界上碘含量充足的地区,女性和男性的甲状腺结节患病率分别为5%和1%。通过超声检查可以在20%到70%的普通人群中发现的。甲状腺结节按性质可分为囊性、实性、囊实性;按数量可分为单发和多发。其中良性甲状腺结节比较常见,恶性比率约为5%。即使大多数甲状腺结节是良性的,也有必要进行治疗,尤其是对于存在主观症状、美容问题、患者对结节恶性转化的恐惧等因素时。手术治疗和保守治疗都有缺点,现在手术方式主要有经颈部甲状腺切除术、经口甲状腺切除术、腔镜甲状腺切除术,虽然手术治疗效果肯定,但它可能会导致一些问题,如长期住院,上呼吸道阻塞,颈部疤痕,喉返神经损伤,医源性甲状腺功能减退需终身服药,再次手术困难及全身麻醉的风险。甲状腺激素抑制疗法对甲状腺肿瘤缩小非常有限,常导致血清甲状腺激素(TSH)水平低于正常水平的副作用。放射性碘主要用于治疗具有自主功能的甲状腺腺瘤及用于甲状腺癌术后的辅助治疗,这种良性结节类型的患者往往治疗前伴有甲亢症状,治疗后存在甲状腺功能减退的风险。超声引导下微创消融治疗具有操作简单、治疗时间短、治疗费用低等优点。因此,超声引导下的微创消融治疗已引起临床关注。目前,甲状腺良性结节的微创消融治疗主要有以下几种:乙醇消融(EA)、激光消融(LAT)、射频消融(RFA)、高强度聚焦超声(HIFU)、微波消融(MWA)。MWA是一种新型的局部热消融技术,具有加热速度快、凝血能力强、消融范围大等优点,现阶段已成为治疗甲状腺结节的一种重要方法。但是相关临床研究较少且之前的报道存在局限性,如样本量小、缺乏对甲状腺功能的监测及随访期间病理学评估。故微波消融成为治疗甲状腺结节治疗的新方法需要进一步研究及探索。在本研究中,我们术前通过超声引导下行细针穿刺活检(FNAB)确定甲状腺良性肿瘤,对其行微波消融治疗,确定了随访期间肿瘤体积变化、甲状腺功能的变化、切口美观评分、术后疼痛评分、术后并发症、术后行粗针穿刺活检观察其消融区域组织坏死情况。评价其疗效,并探讨微波消融对不同性质、不同大小结节的疗效差异,与同期行传统手术患者比较切口美观评分及疼痛评分,对消融区域组织病理学进行动态评估。为该方法在临床中的实践应用提供更多有效证据。目的探讨超声引导下甲状腺良性肿瘤微波消融(WMA)的临床效果、微波消融对不同性质、不同大小结节的疗效差异及术后组织病理的动态变化。材料与方法纳入我院2018年1月至2019年1月行超声引导微波消融的57名甲状腺良性肿瘤患者共75枚结节,同期行传统手术治疗的57名甲状腺良性肿瘤患者。治疗前常规检测甲状腺功能,测量肿瘤的大小,超声造影明确肿瘤血流灌注情况,多普勒超声评估肿瘤的血管分布,术前对所有病灶行针吸活检。治疗后随访1、3、6、12个月,观察并记录甲状腺结节体积缩小率、甲状腺功能变化及并发症的发生情况,术后即刻行超声造影评估肿瘤血管消融情况及消融完全率。通过分析各项指标及并发症情况评价术后疗效,与同期行甲状腺手术患者比较切口美观评分、疼痛评分。在消融完成即刻,随访1月、3月、6月、12月接受行粗针穿刺活检的患者中成功取材的75、15、12、20、13个消融区域(每名患者在不同随访时间只取材一次),行常规H-E染色,观察不同随访时间消融区组织细胞病理学形态、结构,评估术后组织病理的动态变化。结果1微波消融术后疗效及并发症比较消融后随访1、3、6、12个月,VRR分别为41%、52%、74%、69%。治疗前平均体积为2.13±2.42 cm~3,12个月随访时平均体积为0.65±0.90 cm~3。平均体积缩小率为5.7%。治疗过程中所有患者耐受良好,术后1例患者皮肤轻度烧伤,术后疼痛6例,术区肿胀3例,声音嘶哑2例,治疗后无严重并发症发生。2甲状腺功能微波消融手术会对甲状腺组织及甲状腺结节造成毁损,术后仅1例患者出现一过性甲状腺功能减退,其余所有行微波消融手术患者术后甲状腺功能未见明显变化,无临床症状,消融手术前后无显著差异,结果无统计学意义(P0.05)。3微波消融对不同性质、不同大小结节的疗效差异比较微波消融对囊性结节、实性结节、混合性结节的疗效存在统计学差异,以囊性结节为主的体积缩小率明显高于单纯实性结节和混合结节的体积缩小率,结果有统计学意义(P0.05)。直径20mm组及20-40mm组的结节在随访1月时体积缩小较另一组显著,并且直径20mm组在6个月时体积缩小程度最为显著,其余随访时间内各组体积变化无明显统计学差异。4患者主观症状评价与同期行甲状腺手术切除良性肿瘤的患者对比切口美观评分及疼痛评分,可以发现在切口美观及疼痛评分上微波消融组均优于甲状腺手术组,差异具有统计学意义(P0.05)。5术后组织病理的动态变化在消融功率为30W时,消融术后即刻,1、3、6、12个月分别取材得到75、15、12、20、13个消融结节。术后即刻粗针穿刺取材75枚结节,消融区域均无坏死,仅为凝固性变性;随访1月10个结节呈完全坏死;随访3月10个结节呈完全坏死;随访6月20个结节呈完全坏死;随访12月13个结节全部呈完全坏死。结论综上所述,超声引导下微波消融治疗甲状腺良性肿瘤体积明显减少,未见不良并发症,治疗耐受性良好。对囊性肿瘤似乎疗效确切,对不同大小结节,消融后体积随时间逐渐缩小,6月时最为显著。微波消融最严重的的并发症是神经损伤,但只要严格规范操作,采用移动消融技术,对邻近神经的肿瘤可考虑不完全消融,由经验丰富的甲状腺外科医生操作,其发生率将明显下降。组织病理变化提示微波消融对甲状腺结节的良好疗效源于细胞的完全性坏死。微波消融治疗甲状腺良性肿瘤在切口美观、疼痛评分方面优于手术,在患者符合适应症的前提下,可作为治疗的新方法。
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