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《中国中医科学院》 2018年
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基于结构化中医住院病历数据的糖尿病合并非酒精性脂肪肝中医诊疗特点探讨

郭丰年  
【摘要】:背景:2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)以及非酒精性脂肪肝(Non-alcohlicfattyliverdisease,NAFLD)均已成为当今社会的高发病。二者各自发病率均已到达9.7%及20-30%,同时二者并发率同样很高。随着越来越多的基础及临床研究,对二者的发病机制、临床表现、理化指标、疾病诊治及预后方面有了较多进展。虽然对于二者的发病机制并不完全清晰,但依据既往的研究,认为2型糖尿病的发病主要与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足及过度的糖异生有关。非酒精性脂肪肝的病因以“二次打击”学说接受最为广泛,即因胰岛素抵抗而导致的肝脏脂肪变性及因氧化应激而造成的肝脏炎症及纤维化。同时大量研究已经证实二者的共同病理基础为胰岛素抵抗。而大量基础研究结果显示,造成胰岛素抵抗的机制主要有糖脂毒性、线粒体功能失常、内质网应激反应、氧化应激反应以及某些细胞因子等,无论在对2型糖尿病或是非酒精性脂肪肝的病理机制研究方面,线粒体、白细胞介素-1β(lnterleukin-1β,IL-1β)、干扰素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)和TNF-α、瘦素、脂联素、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(MammalianTargetof Rapammclin,mTOR)通路、有丝分裂原激活蛋白激酶(Mitogen-activated Protein Kinase,MAPK)通路等均是近些年的研究成果。同时在临床研究方面,2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的实验室理化指标表现特点,如血脂代谢紊乱,肝脏酶学改变以及二者合并骨质疏松风险增加等。中医在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝方面也在争取有所突破。根据对古代文献的研究以及对临床工作的总结,认为二者皆是因为过食肥甘厚味、贪逸少动或思虑过度,导致气血津液失调,三焦气机失于条畅,提出气滞、痰湿、瘀血等既是病因,又是病理产物,共同诱发、促进2型糖尿病及非酒精性脂肪肝的发生及发展。同时现代中医学者们提出痰湿或痰湿困脾造成了胰岛素抵抗,认为痰湿在2型糖尿病及非酒精性脂肪肝的发病过程中占有重要作用。在中医药的治疗上主要依据辨证论治,同时依据以往的研究取得成绩,在中成药、单味药及中医其他疗法方面均有所发展。目前中医对于糖尿病合并非酒精性脂肪肝研究,均限于样本量的局限,无法满足总结规律的需要,而在大数据爆发年代,中医应把握契机,更好的挖掘已有病例资源,在大量临床数据中总结经验,尽快挖掘和制定2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的诊治方法以服务于临床。目的:基于“糖尿病结构化中医住院病历采集系统”采集的临床数据,探讨2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝中医诊疗特点。方法:1数据采集:基于“糖尿病结构化中医住院病历采集系统”筛选采集病例,通过编写SQL语句进行筛查,筛选出497例出院诊断“2型糖尿病”及住院期间腹部超声提示“脂肪肝”患者,同时以Excel表格形式保存导出病例信息,包括患者姓名、性别、年龄、主诉、刻下症、既往史、个人史、家族史、舌脉诊、体格检查、中医诊断、西医诊断、方剂、中药、实验室检查、腹部超声检查及第一次主治查房、第一次主任查房信息。2数据处理:对所有数据进行核查,对于遗漏数据,不完整信息,根据纸质病历资料及门诊信息进行补充,如信息缺失过多,则对相应病例进行剔除。对于所采集病例中病毒性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病及饮酒超出标准的病例进行剔除。同时对于筛选病例中有关症状、舌脉、个人史、既往史、家族史、诊断、方剂、中药等信息国家行业标准及专家意见共识进行统一规范。对理化指标等计量资料转换为等级分组资料。3数据挖掘分析:(1)采用SPSS19.0统计分析软件进行一般资料的描述性统计,计量资料使用频数、构成比表达。多指标联合统计采用多分类变频数交叉表法。(2)对全部数据资料中症状、舌象、苔象、脉象、使用方药进行统计分析,整理出疾病证型,针对不同证型与理化指标进行多元回归分析。(3)运用关联规则分析,对证型-症状-理化指标-方剂进行分析其内在联系。最终通过统计分析,总结出2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的症-证-方-药关系。结果:1按照症状出现的频次总结,口干、乏力、视物模糊、肢体麻木症状在疾病各期均为主要症状,早期多表现为眠差、汗出、多食、大便干等热象症状,逐渐至后期以眠差、小便频、胸闷、畏寒、头晕、大便稀等寒性症状逐渐增多。疾病早-中期舌象最多见暗红舌、红舌,疾病后期以暗红、紫暗为主。疾病早-中期以薄黄、薄白苔为主,疾病后期则以白腻苔、黄腻苔为主。脉象表现方面早期多见弦脉,中期以弦滑及细脉为主,疾病后期则沉细、细脉为最多见脉象,由此可以看出,疾病的发展过程由浅到深、由早期热象到后期痰湿、气虚、阴虚、阳虚、瘀血等更为复杂的病情表现逐渐增加为特点表现。2在药物使用方面,糖尿病合并非酒精性脂肪肝早期使用较多的为大柴胡汤、半夏泻心汤、消渴饮、知柏地黄汤,药物以茯苓、半夏、黄芩、丹参、炒白术、黄连、党参、炒枳实等具有清热、运脾化湿兼理气宽胸的药物。中期使用消渴饮、知柏地黄汤、大柴胡汤、半夏泻心汤等,药物以茯苓、半夏、桃仁、生黄芪等健脾益气,活血化瘀等作用药物。后期方剂选择方面消渴饮、参芪麦味地黄汤、桃红四物汤及五苓散等益气养阴、活血化痰作用方剂,以茯苓、麦冬、桃仁、丹参、生黄芪等补气、活血药物为主。3通过2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者症状、舌脉、理化指标、方药进行统计分析,将疾病分为五种证型,即肝胃郁热证、脾虚胃热证、阴虚火旺证、气阴两虚证及气虚血瘀夹痰证。主要结果:1)肝胃郁热证以口干、视物模糊、舌红、苔黄腻、脉弦或弦滑或弦细为主要表现,常伴有较高的HbA1c、高TG血症及GGT异常。多出现在早期,方用大柴胡汤,药用柴胡、黄芩、黄连、半夏、茯苓等疏肝、清热、燥湿等中药。2)阴虚火旺证:多表现为口干、眠差、舌红、苔薄黄。理化指标方面,主要表现为AST及LDL不达标,且常伴有较高的HbA1c水平。该证多出现于早期,方剂多选择知柏地黄汤类为主。药物选择知母、黄柏、生地、丹皮、枳实清热生津,理气健脾类药物。3)脾虚胃热证:以口干、乏力、视物模糊、头晕、大便溏薄为主要症状表现,舌质淡暗,或舌红,苔黄腻或白腻,脉象多为沉细,主要HbA1c、GGT不达标为主。方用半夏泻心汤,以半夏、茯苓为主,该证型在早期及后期均有较多患者,而早期多使用黄芩、黄连,后期多联用党参、桂枝等药物。4)气阴两虚证:主要以口干、乏力、自汗为主要症状表现,舌质暗红,脉弦,理化指标方面以TG及HbA1c不达标为主。多见于疾病中后期,方用消渴饮,多用茯苓、生黄芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、当归等益气养阴,兼活血之品。5)气虚血瘀夹痰证,表现为乏力、汗出、纳呆、大便粘腻等症状,舌质暗红、暗淡或紫暗,苔白腻、黄腻,脉弦滑、细滑,多表现为TG、LDL、HbA1c不达标为主。以疾病后期多见,方用五苓散为主,药用茯苓、猪苓等利湿化痰,配合桃仁、红花、丹参等药物活血化瘀。结论:1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝危险因素有:性别、年龄、BMI、糖尿病家族史及高血脂。在统计的住院2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者中甘油三酯、低密度脂蛋白达标率不足50%,同时有10-25%的患者存在肝酶异常。2 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝随病程时间延长,在症状表现、舌苔、脉象上表现提示,早期以热象表现为主,随病程时间延长,痰湿、气虚、阴虚、阳虚、瘀血等更为复杂的病情表现逐渐增加。疾病早期常见肝胃郁热证、阴虚火旺证以及脾虚胃热证,分别治以清肝泻火、养阴清热及健脾化湿,方用大柴胡汤、知柏地黄汤及半夏泻心汤,疾病中期常见气阴两虚证,治以益气养阴,方用消渴饮,疾病后期常见脾虚胃热证及气虚血瘀夹痰证,治以健脾化湿,化瘀祛痰,方用半夏泻心汤及五苓散。
【学位授予单位】:中国中医科学院
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2018
【分类号】:R259

【参考文献】
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