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中西医结合治疗减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌复发转移的临床研究

葛建忠  
【摘要】: 结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。近年来,随着其发病率的上升,已成为严重威胁我国人民身体健康的主要恶性肿瘤。在我国,中医药治疗是结直肠癌综合治疗中的重要组成部分,其对结直肠癌根治术后的辅助治疗具有积极的作用。 本文第一部分将应用revman5.0软件对应用单纯中医药治疗或结合放化疗治疗结直肠癌根治术后的临床疗效进行系统评价;第二部分是通过回顾性研究,对比中西医结合治疗方案与单纯西医治疗方案对Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌的临床疗效,并为术后制定更优化的治疗方案提供较为可靠的依据;第三部分是在前两部分研究工作的基础上,依照循证医学原则对中医药参与的综合治疗方案进行更为深入的研究,整理总结正在进行的课题“中医综合治疗方案提高结肠癌术后根治率的国际多中心示范研究”(国家十一五国际合作项目编号:2006BAI11B01)西苑医院质量控制环节中的具体措施及所做的相关工作,探索在前瞻性队列研究中的质控因素,以利于作为示范性研究对今后同类研究推广应用。 第一部分:中药减少结直肠癌术后复发转移随机对照试验的系统综述 【背景】目前,对于中医药治疗结直肠癌术后病人的大规模临床随机对照试验尚未开展,国内外也未见到有关此方面的系统评价,因此我们将收集全世界关于中医药治疗结直肠癌术后病人的RCT研究,按照国际Cochrane协作网的系统评价方法进行评价。我们于2002年在国际循证医学中心Cochrane网注册了系统评价“Herbal medicine for relapse and metastasis of postoperative colorectalcancer”(注册号:DWU054)。2005年1月我科硕士研究生雒琳就以上注册题目进行资料收集和筛选,最后有6个已完成的临床试验纳入临床研究,应用Cochrabe协作网提供的Revman4.1软件对纳入研究进行中文录入和资料分析。由于近三年来文献量的增加及Revman软件的升级,我们在以前数据库的基础上又新增加了5个数据库重新进行检索,并应用Revman5.0软件对所纳入的研究资料进行了全英文录入和资料分析。 【目的】1评价结直肠癌根治术后,应用单纯中医药治疗或结合放化疗:(1)能否降低复发转移率,提高根治率;(2)能否减轻放化疗的毒副反应;(3)能否提高病人的生活质量;(4)能否提高病人的免疫功能。2更新补充近三年文献资料,应用Revman5.0软件对所纳入文献进行英文录入和资料分析。 【方法】现有已完成的、正在进行的、已发表和未发表的有关中药防治结直肠癌术后复发转移的随机对照试验或半随机对照试验为研究对象。采用电子检索和手工检索,或与有关作者联系相结合,收集未发表的文献。在以前数据库的基础上又新增加了5个数据库(CMCC、CMAC数据库、CNKI数据库,万方数据库,维普数据库)重新进行检索,按照Cochrane肠癌协作组制定的检索策略,由两名研究人员进行背对背检索,提取相关的数据资料,并对每个纳入的试验进行质量评估。应用Revman5.0软件对所纳入的研究资料进行了全英文录入和资料分析。 【结果】共检索出4499条文献,通过阅读题目和摘要,选出267篇可能与该课题相关。由于新增了5个数据库和近3年的文献,与2004年12月检索相比,新增文献23篇。删除明显不符合纳入研究的文章,寻找原文下载和查找原文杂志共104篇。排除重复、属于非临床试验或研究目的与本系统评价不符84篇,剩余20篇,排除包括Ⅳ期结直肠癌的研究或没有终点指标4篇。将可能适合于系统评价的16篇,落实其叙述的随机方法、盲法和随访情况,进一步筛选文献,确定纳入文献质量。通过与作者电话联系,排除没有主要的测量指标1篇,随机方法不正确或没有按照设计方案实施者6篇。最后有8个随机试验1个半随机试验(包括715人)被纳入系统评价。文献均来源于中国,其中有2篇也以英文摘要发表在外文数据库中,2篇没有公开发表属于学位论文。 在提高生存率方面,治疗组应用健脾消瘤汤/脾肾方/益气调腑汤/长必安胶囊/莲花解毒抗癌汤高于对照组,但只有莲花解毒汤的5年生存率有统计学意义(OR=2.62,95%CI1.05~6.53,P=0.04),其他中药中显示比对照组生存率升高的趋势。在降低复发转移率方面,治疗组应用健脾消瘤汤/益气调腑汤/长必安胶囊/莲花解毒抗癌汤/天马胶囊/祛邪胶囊低于对照组,健脾消瘤汤中显示在3年复发转移率中有意义(OR=0.21,95%CI 0.05~0.91,P=0.04),其他药物较对照组低但没有统计学差异。上述中药具有提高生活质量,增强免疫力,降低放、化疗引起的不良反应(如恶心、呕吐、脱发、白细胞下降等)方面与对照组相比都有统计学差异。 【结论】莲花解毒抗癌汤和健脾消瘤汤可能对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌根治术后患者提高生存率、降低复发转移率具有一定疗效。健脾消瘤汤/益气调腑汤/长必安胶囊/莲花解毒抗癌汤/天马胶囊/祛邪胶囊有提高生活质量,增强免疫力,降低放、化疗不良反应(如恶心、呕吐、脱发、白细胞下降等)的作用,应当鼓励进一步的临床试验,以证实其降低复发转移、提高生存率的疗效。 第二部分:中西医结合治疗减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌复发转移的临床研究 【背景】由于结直肠癌根治术后患者存在个体差异、治疗过程中的症候演变及邪正盛衰不断变化,决定了结直肠癌中医治疗应按照辨证论治为主的原则进行。因此,我们通过多中心的回顾性研究评价中西医结合治疗方案(在常规西医治疗的基础上加用辨证论治汤药至少12个月)对减少Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌复发转移率的临床疗效。 【目的】评价中西医结合治疗方案的临床疗效,试图为术后制定更优化的治疗方案提供较为可靠的依据。 【方法】我们以北京地区5家三级甲等医院(中国中医科学院西苑医院,卫生部中日友好医院,中国中医研究院广安门医院,中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院和北京大学肿瘤医院)为研究单位,研究者对符合纳入标准的病例填写《结直肠癌根治术回顾性资料登记表》,随访与查阅病历同步进行,总共纳入813例踩?其中有475人随访到,338例病人失访,总应答率为:58.42%。在所随访到的475例病人中有10人在术后半年内即发生转移复发,这些病人术前未做全面的全身检查,为排除Ⅳ期因素的干扰,将其排除。以应用辨证论证汤药大于12月为暴露因素,将病人分为中西医结合组(204例)和西医组(261例)两组队列。因两组队列在临床分期和化疗周期上有显著性差异P=0.05和0.002,对其做分层比较,经检验在化疗6个周期两组具有可比性。中西医组和西医组,分别是81和84人。应用SPSS15.0软件对所收集的数据进行分析。 【结果】在本组回顾性资料中男性结直肠癌构成比高于女性,随着年龄的增加,患病人数也逐渐增多,至65-75岁达到最高峰。中西医结合治疗组的1~5年无病生存率均高于单纯西医治疗组,2年无病生存率两组相比有显著性差异(x~2=4.590,P=0.032),中位无病生存期前者明显比后者延长6.65月。说明中西医结合治疗较单纯西医治疗有可能减少复发转移。logistic和Cox多因素回归分析显示:TNM分期、脉管癌栓侵犯和FOLFOX方案+中药治疗对结直肠癌的转移与否的影响有统计学意义。“TNM分期”和“脉管癌栓侵犯”是危险因素,“FOLFOX方案+中药治疗”是保护因素。【结论】对于Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌根治术后患者,中西医结合治疗较单纯西医治疗有可能减少复发转移;临床分期为Ⅲ期,或有“脉管癌栓侵犯”者复发转移的可能性较大;进行联合辨证论证汤药在内的FOLFOX方案的治疗将会使患者更加获益;该回顾性研究结果为正在进行的前瞻性研究“中医综合治疗方案提高结肠癌术后根治率的国际多中心示范研究”的实施提供了理论支持。 第三部分:“中医综合治疗方案提高结肠癌术后根治率的国际多中心示范研究”—西苑医院中心阶段总结 为了进一步验证在常规西医治疗基础上加用中医治疗对提高结直肠癌术后根治率这一疗效,国家科技部批准了这一研究(编号:2006BAI11B01),并通过了伦理委员会审议。本课题的研究单位主要由中国中医科学院西苑医院、广安门医院、卫生部中日友好医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院和挪威国家补充替代医学研究中心组成,最终需纳入465例Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌根治术后患者。西苑医院是课题申报单位,负责课题策划、实施、纳入和观察55例符合入组条件的病例,组织研究人员培训等工作。本人在导师杨宇飞的指导下,负责设计了病例报告表、患者日记、制定了病人入组流程、溯源程序及随访具体措施;纳入、随访24例患者;对医院内相关科室进行课题培训3次。病例报告表中的随访项目以最新临床指引为指导,按照指引中所要求的监测内容制定了病历流程图,使随访更加合理、严谨。患者日记的设计包括了病人的生活质量,它是由患者自己填写直接记录用药情况和生活质量状况,还可以检测受试者是否按治疗方案服用药物,从而能提高并计算出受试者服药依从性,也为评价治疗的安全性和有效性提供了强有力的数据支持。为了防止主观偏倚,对研究者应用统一方法、统一标准进行专门培训。采用包括门诊初选卡、患者编码卡、病例档案袋在内的入组程序可以保证病人的入组连续性,防止患者的流失。应用随访记录卡及建立病历档案,既可以方便研究者的随访,也是保证课题溯源的关键。


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