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《南方医科大学》 2011年
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持续血液净化技术治疗脓毒症患儿疾病指证及治疗机制研究

许煊  
【摘要】:研究背景 儿童脓毒症是危重患儿死亡的第一位原因,是当今儿童危重病医学所面临的棘手难题。持续血液净化技术(CBP)在脓毒症和严重脓毒症患儿治疗中广泛应用和深入研究,但目前对CBP的治疗机制缺乏足够的理解,有必要对这一治疗过程中的相应机制进行研究。目前尚未见到CBP治疗脓毒症患儿前后典型蛋白标志物变化情况研究,本研究主要对CBP治疗脓毒症患儿前后临床疗效做比较,探讨CBP治疗脓毒症指证及时机,并对典型蛋白标志物软骨糖蛋白39(YKL-40)及C反应蛋白(CRP)动态变化做深入研究,探讨CBP治疗脓毒症机制。 目的 本课题研究CBP治疗脓毒症患儿前后临床疗效,CBP治疗脓毒症指证及时机,分析CBP治疗脓毒症前后病情危重程度、炎性因子及YKL-40和CRP动态变化情况,并分析比较YKL-40、CRP与IL-6、TNF-α和脓毒症患儿病情危重程度做相关性分析,探讨脓毒症患儿疾病严重程度、预后与典型蛋白标志物的关系,为临床评价CBP治疗脓毒症提供治疗依据。 第一部分 方法 根据2005年国际脓毒症会议发布小儿脓毒症诊断标准,收集北京军区总医院附属医院八一儿童重病中心2008年8月至2010年8月收治的符合严重脓毒症诊断标准的25例患儿,以同期门诊健康体检儿童25例为对照组。25例患儿在行CBP治疗前均进行了常规综合治疗、原发病的治疗、抗生素、营养对症支持治疗,维持水电解质酸碱平衡;25例患儿均需机械通气辅助呼吸,15例患儿需应用多巴胺及去甲肾上腺素维持血压。 (1)在持续血液净化治疗儿童脓毒性休克患儿开始治疗即0小时、治疗开始12小时、24小时、48小时从桡动脉端抽血5mL和2mL,5mL血样低温离心后取上层血清冻存;2mL血样做血常规生化检查肾功能、肝功能、血电解质、血乳酸,并测定4个时间点的动脉血气,对以上结果做统计分析。根据1995年5月中华医学会儿科学会急救学组讨论通过的《小儿危重病例评分法(草案)》(评分法)对CBP治疗前后脓毒症患儿评分,反映患儿危重病情程度和预测死亡风险。 (2)采用酶联免疫法测定4个时间点的IL-6、TNF-α水平值并做统计分析。 结果 (1)经CBP治疗,25例脓毒症患儿经临床好转18例,恶化死亡5例,放弃治疗2例,18例患儿经后续治疗后治愈出院,治愈率72%。 ①在CBP治疗脓毒症患儿开始后,Oh、12h、24h和48h平均动脉压结果分别为42.84±8.84 mmHg,54.80±12.67mmHg,55.96±12.48mrnHg,58.27±13.00 mmHg,平均动脉压不断上升,治疗后平均动脉压与治疗前比较,有显著性差异(F=54.031,P0.001); 0h、12h、24h和48h多巴胺使用量为17.61±4.07μg/kg min、14.24±2.36μg/kg·min、8.51±2.39μg/kg·min、4.31±1.47μg/kg·min,治疗后多巴胺使用量与治疗前比较,有显著性差异(F=159.681,P0.001),治疗后12h(P0.001)、24h(P0.001)和48h(P0.001)多巴胺使用量与治疗前比较,均有显著性差异;0h、12h、24h和48h肾上腺素使用量为1.41±0.34μg/kg·min、0.63±0.21μg/kg·min、0.08±0.03μg/kg·min、0.03±0.02μg/kg·min,治疗后肾上腺素使用量与治疗前比较,有显著性差异(F=277.775,P0.001),治疗后12h(P0.001)、24h (P0.001)和48h(P0.001)肾上腺素使用量与治疗前比较,均有显著性差异;Oh、12h、24h和48h尿量分别为0.86±0.58 mL/kg. h,0.88±0.42 mL/kg·h,0.90±0.45 mL/kg. h,1.36±0.61 mL/kg. h,治疗后尿量与治疗前比较,有显著性差异(F=27.752,P0.001),治疗后48h尿量与开始CBP治疗前治疗前比较,有显著性差异(P0.001)。 ②在CBP治疗脓毒症患儿开始后,Oh、12h、24h和48h血肌酐水平分别为363.02±83.73μmol/L、230.20±58.39μmol/L、191.20±51.17μmol/L 103.71±30.89μmol/L,治疗后血肌酐水平与治疗前比较,有显著性差异(F146.343=,P0.001),治疗后12h(P0.001)、24h(P0.001)和48h(P0.001)血肌酐水平与治疗前比较,均有显著性差异;0h、12h、24h和48h尿素氮水平分别为39.83±8.72 mmol/L、23.55±6.44mmol/L、14.64±4.68mmol/L、7.71±1.61mmol/L,治疗后尿素氮水平与治疗前比较,有显著性差异(F=179.995=,P0.001),治疗后12h(P0.001)、24h(P0.001)和48h(P0.001)尿素氮水平与治疗前比较,均有显著性差异。 ③在CBP治疗脓毒症患儿开始后,0h、12h、24h和48h血气PH分别为7.14±0.43、7.33±0.48、7.36±0.44、7.31±0.40,治疗后血气PH与治疗前比较,无显著性差异;0h、12h、24h和48h血气BE分别为19.72±4.71、8.32±2.33、4.61±1.62、0.61±0.17,治疗后血气BE与治疗前比较,有显著性差异(F=264.709,P0.001),治疗后12h(P0.001)、24h (P0.001)和48h(P0.001)血气BE与开始CBP治疗前治疗前比较,均有显著性差异;0h、12h、24h和48h血气PO2/FiO2分别为187.49±44.28、247.01±70.07、300.97±55.27、351.53±80.59,治疗后PO2/FiO2水平与治疗前比较,有显著性差异(F=70.274,P0.001),治疗后12h (P0.001)、24h(P0.001)和48h(P0.001)PO2/FiO2水平与治疗前比较,均有显著性差异。 ④经CBP治疗后48h,患儿危重评分与治疗前比较,有显著性差异(t=-6.096,P0.001)。 (2)在CBP治疗脓毒症患儿开始后,0h、12h、24h和48h IL-6水平分别为706.90±275.95 ng/L.325.18±126.94 ng/L.212.07±82.79 ng/L. 162.59±63.47ng/L,治疗后IL-6水平与治疗前比较,有显著性差异(F=164.057,P0.001),治疗后12h(P0.001).24h(P0.001)和48h(P0.001) IL-6水平与治疗前比较,均有显著性差异;Oh、12h、24h和48h TNF-α水平分别为989.67±386.33ng/L.872.27±209.28 ng/L.541.25±207.28ng/L.439.08±159.37 ng/L,治疗后TNF-α水平与治疗前比较,有显著性差异(F=106.836,P0.001),治疗后12h(P=0.033).24h(P0.001)和48h(P0.001)TNF-α水平与治疗前比较,均有显著性差异。治疗后IL-6、TNF-α水平呈现下降趋势,经CBP治疗脓毒症患儿48h后,患儿血清中炎性因子IL-6(t=4.653,P0.001)和TNF-α水平(t=9.008,P0.001)与正常患儿比较,有显著性差异。 (3)8例存在肝功能衰竭患儿,CBP治疗前,患儿内环境严重紊乱,凝血机制差,总胆红素(258.98±117.38)U/L、血氨(189.31:±46.23)μg/dL. GPT(1281.19±363.18)U/L.GOT(1018.71±72.24)U/L.PTA(28.22±6.76)%. CBP治疗12h后症状减轻,内环境、出血指标显著改善,总胆红素(93.51±28.34)U/L、血氨(56.26±10.16)μg/dL.GPT(390.58±169.12)U/L.GOT(300.77±141.46)U/L.PTA(61.46±13.75)%.总胆红素(t=3.797,P=0.007)、血氨(t=9.391, P0.001)、GPT(t=7.017,P0.001)、GOT(t=13.897,P0.001)、PTA (t=.12.553,P0.001)治疗前后均有统计学意义。 (4)掌握好脓毒症患儿CBP治疗指证、时机及实施方法,可明显提高脓毒症患儿治愈率。 第二部分 方法 (1)采用酶联免疫法测定待测血清中YKL-40浓度,采用免疫比浊法测定血浆中CRP水平,根据标准品浓度与吸光度之间关系绘制标准曲线,算出回归方程,根据所测血清标本吸光度算出样本中YKL-40和CRP浓度。 (2)制备脓毒症患儿全血总RNA,以RT-PCR法测定全血中YKL-40 mRNA相对表达含量。 (3)获取脓毒症患儿外周血单核细胞,收集培养的细胞,加入PBS离心洗涤1遍,吸出上清,加入cell staining buffer,充分混匀,加抗人FITC-CD14抗体或FITC-CD16抗体,室温避光孵育,用cell staining buffer重悬后行FCM检测,每次重复3次,取平均值CXP软件分析;用细胞免疫化学法检测脓毒症患儿外周血单核细胞中YKL-40的定位表达。 结果 (1)在CBP治疗脓毒症患儿开始后,患儿外周血中0h、12h、24h和48h YKL-40蛋白浓度分别为177.93±58.74μg/L、100.57±37.37μg/L、80.16±28.46μg/L、59.75±21.03μg/L,治疗后YKL-40与治疗前比较,有显著性差异(F=172.466,P0.001);患儿外周血中0h、12h、24h和48h CRP蛋白浓度分别为664.49±259.40μg/L、619.01±206.81μg/L、201.13±75.42μg/L、120.17±46.91μg/L,治疗后CRP水平与治疗前比较,有显著性差异(F=172.262,P0.001),治疗后12h (P=0.026).24h(P0.001)和48h(P0.001)CRP水平与治疗前比较,均有显著性差异。CBP治疗48h后脓毒症患儿外周血YKL-40浓度与健康儿童比较,无显著性差异。 (2)在CBP治疗后YKL-40mRNA△Ct表达含量与治疗前比较,无显著性差异;患儿外周血中0h、12h、24h和48h YKL-40 mRNA相对表达含量(2-△△CT)分别为1(0.6-1.7)、0.5(0.4-0.6)、0.5(0.3-0.7)、0.4(0.2-0.6)。 (3)YKL-40阳性外周血中CD14呈低表达,CD16呈阳性表达,且在CBP治疗脓毒症患儿开始后,患儿外周血中0h、12h、24h和48h CD16表达率分别为35.23±8.15%、26.42±6.11%、27.86±6.57%、23.67±4.85%,呈下降趋势,治疗前后有显著性差异(F=153.901,P0.001);CBP治疗脓毒症患儿48h后,外周血中CD16表达率接近健康儿童;经细胞免疫化学法检测,外周血细胞单核细胞中YKL-40阳性表达。 (4)经CBP治疗恶化死亡5例脓毒症患儿外周血中YKL-40.CRP水平和CD16表达率较生存组患儿显著升高,与生存组患儿比较,有显著性差异(P0.001)。 第三部分 方法 收集第一部分、第二部分CBP治疗脓毒症患儿YKL-40、CRP、IL-6、TNF-α、IL-6浓度及危重评分数据,经SPSS13.0统计分析,采用Pearson相关分析分别做YKL-40、CRP对TNF-α、IL-6和YKL-40、CRP对CBP治疗脓毒症患儿前后危重评分做相关性分析。 结果 经CBP治疗48小时后, YKL-40浓度与IL-6浓度相关具显著性,且呈密切正相关(r=0.905, P0.001), YKL-40浓度与TNF-α浓度相关具显著性,且呈密切正相关(r=0.890, P0.001); CRP浓度与IL-6浓度相关具显著性,且呈密切正相关(r=1.000, P0.001), CRP浓度与TNF-α浓度相关具显著性,且呈密切正相关(r=0.987,P0.001)。经CBP治疗48小时后, YKL-40浓度与危重评分相关具显著性,且呈中度正相关(r=0.662, P0.001); CRP浓度与危重评分相关具显著性,且呈密切正相关(r=0.772,P0.001)。 结论 1持续性血液净化技术治疗能明显提高脓毒症患儿氧合能力、纠正酸中毒、改善组织灌注、清除小分子物质、稳定血压并减少升压药用量,改善预后并降低死亡率。 2掌握好上CBP的指证及时机和实施方法是提高脓毒症患儿治愈率的重要一环。 3持续性血液净化技术是脓毒症患儿有效治疗手段,其清除体内炎性细胞因子是其治疗脓毒症的可能机制。合并急性肝功能衰竭的患儿,肝性脑病ⅡⅡ级以前及时行CBP是较好的时间点。 4 YKL-40和CRP均有可能成为评价持续性血液净化技术治疗脓毒症疗效的蛋白指标,CBP治疗后,外周血中YKL-40、CRP水平高及持续CD16高表达提示脓毒症患儿预后较差。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2011
【分类号】:R720.597

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中国重要会议论文全文数据库 前10条
1 莫绍春;马春林;;浅谈脓毒症休克的中医药治疗[A];首届全国中西医结合重症医学学术会议暨中国中西医结合学会重症医学专业委员会成立大会论文汇编[C];2010年
2 方宇;周钢桥;王志富;冯凯;罗志毅;庞伟;李垒;凌焱;李玉霞;刘保池;;髓样分化因子88基因多态性与中国人群脓毒症易感性的研究[A];第六届全国中西医结合灾害医学学术会议学术论文集[C];2010年
3 杨兴易;;脓毒症诊断治疗进展[A];2010全国中西医结合危重病、急救医学学术会议论文汇编[C];2010年
4 熊滨;林勇军;;小剂量氢化可的松在脓毒症休克治疗中的临床研究[A];中国病理生理学会第九届全国代表大会及学术会议论文摘要[C];2010年
5 蔺际;孔德全;杨成彬;吴郁珍;姚亚奔;刘加权;吴伟程;潘满冬;张自立;;蒙特利尔认知评估量表急诊筛查脓毒症相关性脑病[A];《中华急诊医学杂志》更名十周年、World Journal of Emergency Medicine创刊一周年庆典《中华急诊医学杂志》第十届组稿会、第三届急诊医学青年论坛论文汇编[C];2011年
6 周岁锋;郭应军;;重症监护病房脓毒症患者虚实辨证临床研究[A];首届全国中西医结合重症医学学术会议暨中国中西医结合学会重症医学专业委员会成立大会论文汇编[C];2010年
7 张文筱;赵擎宇;吴仲凯;戴淑琴;方翼;;多烯磷脂酰胆碱对脓毒症大鼠的保护作用与PPARγ有关[A];2011·中国医师协会中西医结合医师大会论文集[C];2011年
8 周家兴;吕勤;;脓毒症患儿血浆脑钠肽浓度测定的临床意义[A];2011年浙江省医学会儿科学分会学术年会暨儿内科疾病诊治新进展国家级学习班论文汇编[C];2011年
9 徐秋萍;苏伟;;脓毒症心肌病[A];首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编[C];2011年
10 刘旭;张彧;;脓毒症心功能变化及其监测的研究进展[A];2010全国中西医结合危重病、急救医学学术会议论文汇编[C];2010年
中国重要报纸全文数据库 前5条
1 特约记者 石谙丁;小儿脓毒症抗菌要领(三)[N];医药经济报;2011年
2 中国科学院院士上海华山医院教授 沈自尹;清热解毒药可抑制过度免疫反应[N];健康报;2003年
3 瘳定国;冯琳;西南医院研制出抗内毒素多肽[N];中国医药报;2002年
4 通讯员冯琳记者冯竞;西南医院研制出抗内毒素多肽[N];科技日报;2002年
5 北京大学人民医院急诊科主治医师 余剑波;腹腔内压分级及对血流动力学的影响[N];医药经济报;2011年
中国博士学位论文全文数据库 前10条
1 陈全福;益气活血法治疗脓毒症相关心肌抑制的临床及实验研究[D];广州中医药大学;2010年
2 金悦;脓毒症患者远期生活质量和核小体早期预警研究[D];浙江大学;2012年
3 谢克亮;氢气对脓毒症的保护效应及机制研究[D];天津医科大学;2013年
4 张辉;儿童重症监护病房中脓毒症及脓毒症急性肾脏损伤的临床研究[D];中南大学;2012年
5 李艳红;脓毒症时肾上腺皮质功能变化的研究[D];中国协和医科大学;2010年
6 李铭新;血浆透析滤过在脓毒症中的应用[D];复旦大学;2010年
7 张丽娜;脓毒症相关性脑病的临床及基础研究[D];中南大学;2012年
8 孙璐璐;大鼠革兰阴性菌和革兰阳性菌感染脓毒症模型的构建及代谢组学研究[D];第二军医大学;2010年
9 许煊;持续血液净化技术治疗脓毒症患儿疾病指证及治疗机制研究[D];南方医科大学;2011年
10 杨闻;法尼基转移酶抑制剂对脓毒症小鼠免疫功能及预后影响的实验研究[D];华中科技大学;2012年
中国硕士学位论文全文数据库 前10条
1 赵阳;脓毒症休克患者死亡率及危险因素分析:生存患者与死亡患者间的比较[D];中国医科大学;2010年
2 刘旭;胸阻抗法无创心排量测定对脓毒症患者心功能评估的研究[D];大连医科大学;2010年
3 高敏;大鼠脓毒症预后判断指标集及预测模型的初步研究[D];中南大学;2010年
4 苑志勇;高密度脂蛋白水平及变化与脓毒症关系研究[D];青岛大学;2010年
5 胡慧卿;脓毒症患者血心型脂肪酸结合蛋白的变化及临床意义[D];天津医科大学;2010年
6 彭娜;乌司他丁对脓毒症心肌损伤的保护作用及机理探讨[D];南方医科大学;2010年
7 褚永果;脓毒症大鼠肾损伤的病理生理机制及血必净对其保护作用的实验研究[D];河北医科大学;2010年
8 陈媛;脓毒症三焦证候特点的临床研究[D];广州中医药大学;2011年
9 张德文;抗氧化剂对脓毒症大鼠肾脏功能保护作用的实验研究[D];安徽医科大学;2011年
10 金良;动态观察脓毒症患者外周血T淋巴细胞亚群变化的临床意义[D];天津医科大学;2011年
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