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《南方医科大学》 2012年
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阶梯型区域医院集团模式研究

范靖  
【摘要】:随着国家“第十二个五年规划”工作与新一轮医药卫生集体改革的全面铺开,区域卫生规划成为解决社会“看病贵,看病难”问题的重要因素。国务院办公厅于2000年发表的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中,“鼓励各类医疗机构合作、合并、共建医疗服务集团。” 医院集团是指由同一责任人或团体实施统一管理的,由两所以上医院构成的医疗服务群体,萌芽于19世纪初的美国。我国建国初期,大医院由于床位不足与小医院的合并也属于医院集团的启蒙形式。随着1993年美国整合性医疗服务卫生网与2000年区域医疗服务信息共享平台的建设,医疗集团运营模式逐渐趋于统一,目前在美国己经有100多所医疗集团应用全国统一的区域卫生信息组织(RHIO, Regional Health Information Organization),一些集团,如梅奥医院集团,己经成为美国医学界的巨头。1996年,我国成熟医疗集团之一的南京鼓楼医疗集团成立,开启了中国模式医院集团的篇章,随后,不同形式的医院集团相继成立:2009年上海“医疗联合体”,2010年“中国妇产科医院联盟”。通过不断的经验累积和管理模式发展。历经10几年的改革与发展,我国的“医院集团”己经有上百家,以不同形式改变着医疗市场格局,成为了新时代的医疗航母。 本研究共纳入我国自1987年以来的61所医院集团,形成“国内61所医院集团管理模式研究”。“区域医院集团”的概念参考了美国区域规划方案:以1所以上的三级综合医院的重心为圆心,固定直径范围内,所有产权统一的医疗机构所构成的群体,即称为区域医院集团。 “区域医院集团”结合了区域卫生规划与医院集团化建设各自的优势,将区域卫生规划“根据区域内的卫生需求和卫生资源,就地取材,按需分配卫生服务能力,提高区域整体健康水平”的要求与区域医院集团“整合区域内的卫生资源,通过统一的品牌和质量管理和流动性的交流与合作,使区域内的医疗资源得到最佳分配”紧密结合,同时更重视对于集团整体的细节管理,通过对集团内部成员采取统一监管,将医疗、科研、教学和后勤管理柔性调和,使集团内部各部分都处于最佳工作状态, 国内现存医院集团按管理模式可分类为“一体式医院集团模式、合作型医院集团模式与混合型医院离团模式;按组成形式可将医院集团分为:大中型医院集团、阶梯型区域医疗集团和跨领域医疗集团。其中,一体式医院集团是一类产权集中、管理一体和品牌同质的医疗集团,在医疗、教学与科研管理中,能够体现纵向管理层级结构。这类医疗集团对内部成员的医疗质量、医疗技术和人员培养的调控性较强,能够统筹兼顾,带动集团整体医疗水平的提升,是本课题的重点研究对象。集团内的“阶梯”由一定区域内的三级综合医院、二级医院、专科医院和基层医院构成,形成三层阶梯式的医疗机构分部,是本研究的另一项重点研究对象。三级综合医院作为中心医院,纵向对以下层级进行人事、经济、技术进行统一管理,经济上实行分散管理,既适用于我国区域卫生规划要求,也符合本研究中对于“阶梯型”概念的要求。 国外医院集团的概念与多样化情况与我国相符,然而由于国外己建立了一套较为完善的区域卫生体系,能够利用法制和行政手段在纵向实施分级医疗制度,引导各级医院互动;横向建立医院教学体系,促进整体均衡发展,将不同级别医疗机构功能有机结合,保证了各层级医院的医疗服务高质量和可持续发展的能力。此外,还对大型医疗机构的发展资本设置约束条件,仅针对医疗市场的需求与需要对医疗资源进行合理配置,严格限制卫生机构的规模和地理位置,防止区域内医疗卫生机构的过度扩张和医疗资源的浪费现象,保障区域内较高的健康水平。因此,国外医疗集团运营模式对我国医院集团管理模式的统一化研究有参考价值。 通过对我国区域型医院集团建设可行性的研究,发现我国现存的优势有:医院分级系统己建立,城市卫生需求高于供给,且社区化诊疗在我国医疗市场具有很大优势。然而,国内同地区的各级别医院间缺少互动,大医院急剧扩张达到发展瓶颈,同时,小医院的发展被急剧压缩。发展医院集团化,需借助新卫生政策的有利导向,参考外国先进模式,充分利用我国现有区域卫生规划的结果,改变现存集团模式,遏制大医院的盲目发展,引领基层化发展,同时,使患者看病的思维导向,逐渐向社区倾斜。 结合以上分析与研究,本课题对适用于我国的“阶梯型区域医院集团”进行了定义,并针对其运营中的细节提出了一套完整的方案,并结合医院集团案例进行了初步的实证分析。 阶梯型区域医院集团以公立医院法人治理结构为直接参考标准,实施管办分开,同时建议在进行医院集团化的过渡时期,使用混合型集团管理模式,逐层推动区域内医院向同一重心集结。通过医院董事会决议实施“准入制度”,要对不同级别医院的医疗人员、设备、消耗、管理与环境进行分析,按不同层级医院标准制定不同的准入制度。以中心医院位置或区域人口、经济重心,纳入固定半径范围内的二级、基层医院。通过一系列的准入流程,在3-5年准备期后,正式将该医院纳入医院集团。 确立物资分配方案与规则,对集团内部物资与技术原则按需分配,通过对不同医院集团成员的服务量与需求进行分析,统筹分配实体资源与技术资源。集团成立后,不同医疗机构的财务独立管理,自负盈亏。在集团统一拥有的知识产权、常规医疗技术外,鼓励区域内医院成员分别具有各自的特色技术,建立一种“互助-竞争”的关系。 建立合理、高效的三层次阶梯医疗体系,将实力最强的三级综合医院设为中心医院,向下将三级医院、二级医院及专科医院设为第二层次,基层医院(包括社区卫生服务站和社区医院)为第三层次。三个医院层级无明确归属关系,但存在医疗、教学、科研的互动与合作及技术指导关系,成为“纵向跨级管理”,由各主管部门负责统筹集团内的关联。同时,建立“横向关系”,以地理隔离为界,区分不同集团成员,在横向形成互助-竞争的双向关系,可以通过平级转诊机制、会诊机制、培训机制和多中心科研合作进行信息、知识和人力的合作,从而形成互补优势;通过各自的优势,医院之间能够形成一种互动的竞争机制,各集团成员都要通过树立品牌,力争吸引更多的病源,保证集团内部的张力与内聚力。通过人力资源流、有形物资流和无形资产流,确保集团内部资源的灵活运用。 实施“一致性管理”模式,统一集团内部人、财、物管理,通过严格的管理制度,保证医疗、教学、科研等工作具有相同基础的设置、考核和发展,维护集团各成员的利益,维持集团内部的良性竞争体系,统筹集团内部的互助链条,使集团能够协调、稳定、可持续的发展。 建立统一的医疗质量监督管理方法,保证集团内部不同医院能够提供相一致的医疗服务;共享集团品牌,倡导大医院医疗专家到基层坐镇,提升患者对基层医院、第二层次医院的信心,合理分流患者;实施科研一体化,将医院集团科研分为三个层次,上层科研人员负责大、中型课题申报,对中层、基层科研人员进行统一指导,集中管理病历、实验等数据,三级科研人员逐层搜集、设计课题,三级别相得益彰,各得其所,形成一套具有可持续发展能力的团队。应用“阶梯型人力资源培养模式”,促进人才的挖掘、培养和升华,高级、中级、初级三等级人员无缝连接,互补互助,使人才培养工作能够以链条形式源源不断的滚动,配合医院阶梯型科研管理模式,在保证集团运营顺利完成的情况下,为医院的可持续发展打下良好基础。 收集临床路径变异,在纵横方向将变异与新路径相互链接,组成临床路径图示。分层级管理临床路径,对于基础疾病广泛使用路径,中层次指定专业路径,疑难患者定制专病路径。低层次路径中出现变异的患者须向上一层次的医院转诊,构成一条合理、有根据、可操作性强的路径网络,支持双向转诊体系。 本研究采用Fisher精确概率法对国内61所医院集团的统一质量监管情况与集团治理模式进行分析,其中一体化管理医院集团仅有20所(32.79%),进一步分析20所实施一体化管理模式的医疗集团,仅8所(40%)实施统一的质量管理制度,而其余41所非一体化管理式医院集团中,仅有4所(9.76%),实施统一的质量管理制度(P=0.013),说明我国实施一体化管理模式的集团,还未重视医疗质量的统一监管,尚未实施一体化管理模式的集团更待加强统一管理。同时,医院集团医疗合作模式与集团治理模式关系表明,一体化医院集团管理模式更重视上层医院对基层医院医疗技术、医疗水平上的培训与帮带。 采用Fisher精确概率法对现有61所医院集团技术帮带模式与集团治理模式进行分析,对17所(85.00%)一体化管理模式下实施技术帮带的医院,与36所(87.80%)非一体化管理模式下实施技术帮带医院的比例经Fisher精确概率(P=0.761),尚不认为集团技术帮带模式与集团治理结构分布有差异,说明现实行一体化管理的医院集团同样重视上层医院对基层医院医疗技术、医疗水平上的培训与帮带。 对61所医院集团拥有第二层次医院与第三层次医院数量分布情况进行了比较发现,现有医疗集团对于非中心医院数量未进行统一规划,特别是对基层医院的规划,各集团差异较大。因此,应将一体化管理模式作为未来一段时间医院集团的主要发展方向,同时,建议对目前医院集团地理分布情况作进一步测算,以获得最适用于我国的区域医院集团地理分布模式。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2012
【分类号】:R197.3

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