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《南方医科大学》 2013年
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神经外科术后炎症指标的变化趋势的临床研究

简智恒  
【摘要】:术后感染是神经外科术后常见的并发症,在神经外科术后病人当中的发生率约6.47%-9.61%左右,高于平均医院感染的发生率(3.23%)。其发生的部位的构成比最高为肺部,其次为中枢神经系统,两者在所有感染类型中的构成比分别为33.6%和25.6%。一旦发生术后感染,一般病情严重并且预后较差,严重影响了手术的效果以及增加了住院周期和医疗的成本,因此早期、准确的诊断术后的感染有重要的意义。 细菌培养是术后感染诊断的“金标准”。但大部分感染类型其细菌培养阳性率并不高,而且培养所需的时间长,并不利于术后的早期诊断。目前术后感染的诊断主要依靠临床医生的经验,通过结合临床症状、临床体征,相关实验室辅助检查以及是否有术后感染的危险因素等,综合分析而取得。如何能更便捷、更早期、更有效地诊断术后感染,仍是正在世界范围内进行大量研究的外科难题。 体温、WBC、CRP以及PCT是评价炎症反应的重要检测指标。大量的研究已表明,在感染性疾病当中,这些指标的变化具有重要的临床意义。然而,在手术或者在创伤之后,由于应激反应这些指标也会出现一定程度的改变。而由于这些非特异性升高的现象,造成了这些指标在手术后感染性疾病早期诊断方面的参考价值受到一定的质疑。如何能排除干扰,更好地利用上述指标预测神经外科术后感染的发生,是本次研究的主要内容。 CRP是一种急性感染时出现的蛋白,主要由肝细胞在白细胞介素6、白细胞介素1、肿瘤坏死因子a刺激下合成,炎性反应局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1-10mg/d,急性炎性反应时每天合成大于1g。在感染或组织损伤后6-8h迅速开始增高,24-48h达到高峰,由于CRP半衰期只有8-9h,因此应激源一旦消失,CRP浓度开始迅速下降。PCT主要由甲状腺髓质细胞分泌,血浆中降钙素原的含量极少(低于0.02ng/1)。在细菌内毒素或手术创伤的刺激下,2小时血浆可检测到PCT,6-8小时PCT浓度迅速升高,12-48小时达到峰值,在2-3天后恢复正常。而在神经外科的领域当中,这些指标的变化程度和变化规律如何,发生术后感染病人与无感染病人有何不同,目前尚未完全明确。而因此,排除因为手术创伤引起的干扰,更好的利用上述指标作为术后感染诊断的参考指标,具有重要的研究价值。 本研究旨通过对体温、WBC、CRP、PCT在神经外科术后病人中变化趋势的研究,探讨这些炎症指标在早期预测术后感染的发生中的作用,从而提高临床医生对于术后感染的诊断能力,改善神经外科术后病人预后以及降低平均住院周期和抗生素的使用率。因此,研究体温、WBC、CRP和PCT的术后变化规律具有重要的临床意义。 临床资料与方法 1.研究对象 纳入2011年7月至2012年2月间102例接受开颅或脊髓手术的并且术前无感染病人作为本次研究对象,包括47名男性及55名女性。年龄16至78岁,平均41.2±14.7岁。病例纳入标准:①术前均未发生感染;②所有手术均为择期手术,所有手术病人术前30min接受二代头孢预防性应用抗生素。 2.指标的收集和处理 体温高于38℃定义为发热,WBC水平高于10×109个/l定义为升高,CRP高于5mg/l定义为升高。所有PCT半定量及全定量数据分为3个等级:①0.5ng/ml,②≥0.5且2ng/ml。≥0.5且2ng/ml定义为升高,≥2ng/ml定义为显著升高。记录包括术前1天以及术后的1,3,5,7天的体温,体温测量以每天最高体温为准。术后各种类型感染诊断标准参照CDC院内感染诊断标准。 抽血被安排在术前及术后1,3,5,7天。抽血检测的指标包括CRP、PCT及白细胞计数。 CRP检测应用自动免疫比浊法(仪器型号:Olympus AU5400chemistry system)。46例PCT检测应用半定量层色分析法(仪器型号:B.R.A.H.M.S.-Diagnostica GmbH, Henningsdorf),56例全定量指标应用双抗夹心免疫发光法。 3.统计学处理 数据处理软件应用SPSS13.0.数据表达为均数±标准差。体温、WBC、CRP,进行levene's方差齐性检验,同一检测指标不同时间点重复测量所得数据应用单因素重复测量方差分析,同一时间点同一指标组别间均数比较分析应用独立样本t检验。PCT不同时间点重复测量所得数据应用Kruskal-Wallis H检验,同一时间点组别间的比较应用Mann-Whitney U检验。年龄、性别、手术类型、手术时间等频数以及等级资料比较应用Fisher确切概率法。应用二分类Logistic回归模型评价术后体温、WBC、CRP、PCT的变化趋势对术后感染的影响。应用ROC曲线评价术后各天的体温、WBC、CRP以及利用上述指标的变化趋势拟合的logistic回归方程的诊断价值。P≤0.05认为有统计学意义。 结果 1、102例病例中,18例发生术后感染,发生率为17.6%。所有发生感染病例当中,构成比以肺部感染最高,为66.7%(12/18),其次为颅内感染,为22.2%(4/18)。在本次研究当中,感染组与无感染组在年龄、手术类型、手术时间、性别以及病理类型之间的比较,其差异并无统计学意义,(P0.05)。术后肺部感染的确诊日期平均为11.6天,术后颅内感染者为11.0天。尿路感染和切口感染分别只有1例,细菌培养报告时间为术后第12天和第13天。 2、感染组与无感染组所有病例术前体温均在正常值范围以内,无感染组平均体温在术后第1天达到峰值(38.05±1.25℃)后,呈现出下降趋势,在术后第3天降至38℃以下(37.62±0.51℃),并持续下降,至术后第7天,降至37.36±0.51℃。感染组的术后平均体温则一直高于38℃,呈双峰型,在术后第1天(38.66±1.05℃)达高峰后,稍下降,第3天为38.23±0.53℃,至术后第5天再次升高,并达到峰值(38.67±0.62℃)。 3、经感染组与无感染组组别间体温水平有显著差异(F=53.97,P=0.000)。不同时间点方面的比较,感染组在术后4个测量的时间点当中的平均值均比无感染组高,第3天,第5天,第7天的P值分别为:P=0.0000.01,P=0.0000.01,P=0.0000.01,差异显著。但在术后第1天,其P值为0.3580.05,差异无统计学意义。 4、感染组与无感染组所有病例术前WBC水平均在正常值范围以内,无感染组平均WBC水平在术后第1天开始升高并达到峰值(13.66±4.71×109个/1)后,呈现出持续下降趋势,至术后第5天,降至正常水平以下(9.56±2.65×109个/1)。感染组的术后平均WBC水平则一直高于正常水平,与体温的变化趋势相类似,其变化也呈双峰型,在术后第1天(13.98±2.56×109个/1)达高峰后,稍下降,至术后第7天再次升高,并达到峰值(14.55±5.76×109个/1)。 5、感染组与无感染组组别间WBC水平有显著差异(F=10.71,P=0.001)。感染组在术后4个测量的时间点当中的平均值均比无感染组高。第3天,第5天,第7天的P值分别为:P=0.0240.05,P=0.0030.01,P=0.0050.01,第5天和第7天差异显著,第3天有统计学差异。但在术后第1天,其P值为0.6840.05,差异无统计学意义。 6、无感染组平均CRP水平在术后第1天开始升高(28.87±29.75mg/1),在术后第3天达到峰值(64.08±43.62mg/1)后,呈现出下降趋势,在术后第5天降至31.65±35.68mg/1,并持续下降。但至术后第7天,CRP的平均水平仍远高于正常值(5mg/1)。感染组的术后平均CRP水平也在术后第1天开始上升(25.79±28.07mg/1),在术后第3天(76.10±44.91mg/1)达高峰,随后呈现出不太明显地下降趋势,至术后第5天和第7天仍在较高水平。两组趋势的整体比较,无感染组的平均CRP水平下降趋势仍较感染组明显。 7、无感染组与感染组平均CRP水平的组间比较有显著差异(F=10.71,P=0.001)。CRP的平均水平感染组在术后4个测量的时间点当中的平均值均比无感染组高。第5天,第7天的P值分别为:P=0.0010.01,差异显著,P=0.0470.05,差异有统计学意义。术后第1天和第3天,其P值分别为0.6750.05和0.2490.05,差异无统计学意义。 8、术后第1天,无感染组全定量法PCT升高的阳性率为11.7%(4/38)。术后第3天稍升高为21.1%(8/38),随后开始下降,术后第5天与术后第7天均为11.7%(4/38)。这些升高的病例全部为轻度升高的病例(≥0.5但2ng/ml)。感染组术后第1天PCT升高的阳性率为25.0%(2/8)。术后第3天、第5天和第7天,其PCT升高的阳性率分别为:62.5%(5/8),87.5%(7/8)和87.5%(7/8)。感染组PCT升高的病例当中,除术后第1天外,术后第3、第5及第7天均有明显升高的病例(≥2ng/ml),而且随着时间的推移,PCT明显升高的病例占所有升高病例中比例越高,术后第3天明显升高的病例为25.0%(2/8),术后第5天明显升高的病例为50.0%(4/8),术后第7天为62.5%(5/8)。 9、无感染组组内各时间点阳性率之间没有统计学差异(X2=2.745,P=0.4330.05)。感染组组内各时间点阳性率之间有统计学差异(X2=10.920,P=0.0120.05)。PCT的升高阳性率感染组在术后4个测量的时间点当中均比无感染组高。第3天P值为0.0390.05,有统计学差异。第5天,第7天均为:P=0.0000.01,差异显著。但术后第1天,其P值为0.5400.05,差异无统计学意义。 10、PCT半定量测定法的总阳性率为62.5%,全定量测定法的总阳性率为36.9%,两组比较有显著统计学差异,X2=14.33,P=0.0000.01。 11、将体温的变化趋势峰值在术后前3天,术后第5天降至正常并没有反跳赋值为0,如不符合上述趋势赋值为1,将WBC的变化趋势峰值在术后前3天,术后第5天降至正常并没有反跳赋值为0,如不符合上述趋势赋值为1,将CRP的变化趋势峰值在术后前3天,术后第5天降至35mg/1以下,并没有反跳赋值为0,如不符合上述趋势赋值为1,将三者引入Logistic回归方程进行分析,结果显示,三者均为发生感染的危险因素(OR值分别为10.113,6.438和6.797)。102例病例当中,总的判对率为88.2%。 12、术后第1天和第3天,体温、WBC、CRP的ROC曲线下面积显示其诊断价值有限。而术后第5天和第7天,体温、WBC、CRP的ROC曲线下面积显示出较术后前3天高的诊断价值。联合应用体温、WBC、CRP三者的变化趋势显示出很高的术后感染预测价值,其ROC曲线下面积为0.907,敏感度和特异度分别为90.0%和76.1%。 结论 本研究显示:1、神经外科术后单一时间点的体温、CRP、WBC的诊断价值有限,尤其是术后前3天,但应用上述炎症指标的整体变化趋势来预测术后感染却有很好实用价值。2、感染是严重的术后并发症,手术后前3天,术后感染的诊断主要依赖症状和体征,如临床上怀疑感染发生,应积极、及时治疗。术后3天以后,可以根据炎症指标的变化趋势或其他针对性检查对诊断进行修正;3、大部分神经外科术后病人PCT水平并无升高,少部分升高病例也仅为轻度升高。PCT半定量检测方法其假阳性率高于全定量法,推荐使用定量检测法用于动态监测,以获取更准确数据。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2013
【分类号】:R619.3

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