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腹腔镜胃癌根治术的应用解剖学研究

吴涛  
【摘要】: 腹腔镜胃癌根治术是兼顾微创无损伤原则和肿瘤根治原则的新技术。微创技术通过系膜分离和高位血管结扎,能完成开腹手术很难达到的“系膜整块切除”从而更符合肿瘤根治原则,同时又具有特有的微创优势,减轻了患者的痛苦、提高了患者术后的生活质量。经过不断的经验积累和技术改进,腹腔镜胃癌根治术不仅能用于进行胃癌的术前诊断分期以及对N_0期的早期胃癌实施根治性治疗,对于较早期的进展期胃癌的根治性切除已能达到与开腹手术相同的效果。从腹腔镜应用发展的趋势和外科治疗理念更新的角度来看,腹腔镜手术有逐步替代传统开腹手术的可能性。 历史经验表明,任何外科新技术的应用和完善都是建立在相应的解剖学理论发展的基础上。腹腔镜胃癌根治术的施行的安全性和肿瘤根治的彻底性,有赖于对胃周围解剖结构尤其是系膜间隙和血管在腹腔镜下特有形态特点的深刻认识和理解。目前,腹腔镜下进展期胃癌的根治性手术尚处于发展初期,对于肿瘤的切除范围和淋巴结清扫范围仍然存在争议,尚未形成公认的标准手术规范,在多个解剖平面中进行跳跃的淋巴结清扫对腹腔镜手术施行的可行性造成了严重影响。操作的复杂性和危险性与腹腔镜下视野的局限性成为完成腹腔镜胃癌根治性手术所必须逾越的障碍。 在传统开腹手术中,胃周系膜的解剖层次和分布虽与手术的淋巴结清扫有关联,但在手术施行中并不直接影响手术成功与否。腹腔镜胃癌根治术与传统开腹手术虽然在手术原则上一致,但在手术入路和操作方式上差异很大。人们对腹腔镜下的解剖结构特点比较陌生,尚未理解胃周系膜的胚胎学来源和形成过程对腹腔镜下外科平面选择和定位的重要意义。本研究利用固定标本的局部解剖和断层解剖观察,新鲜标本的腹腔镜手术模拟观察,从胚胎发生角度系统阐明胃周围系膜,包括胃脾韧带、脾肾韧带、胰腺筋膜、横结肠系膜等形成的系膜间隙与腹腔镜胃癌根治术中手术操作入路的关系,希望寻找腹腔镜下正确外科平面和靶血管的定位方法以及安全操作范围的确认。 第一部分胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的大体解剖学观察 1.目的:通过大体解剖和断层解剖观察,从胚胎发生学角度探讨胃周系膜及其系膜间隙之间的解剖联系,为胃癌根治术的手术入路和切除范围提供解剖依据。 2.材料和方法:对10%福尔马林固定的标本中胃周围系膜和解剖间隙进行观察;在胃底水平至肠系膜根部水平的断层标本进行系膜间隙前后方向分布的对比观察。 3.结果: 3.1胰腺前后筋膜、横结肠系膜前叶、胃脾韧带、脾肾韧带均衍化自胚胎期胃背系膜,虽然解剖形态差异较大但系膜之间是相互延续的,在解剖来源上相互关联。 3.2胃周围系膜内存在潜在的分布广泛的系膜间隙,彼此之间是相互贯通的;系膜与系膜之间发生的融合,形成无血管的融合间隙。(1)横结肠系膜由前、后两叶构成,两叶间存在易于解剖分离的融合筋膜间隙;(2)横结肠系膜前、后叶之间的间隙大小不仅存在个体差异,结肠侧与胰腺侧也存在差异:系膜间隙由横结肠向胰腺下缘逐步扩大,并在胰腺下缘处形成间隙分层;(3)横结肠系膜前叶向头侧与胰腺前筋膜延续,向尾侧与大网膜后层相延续,向右侧与升结肠系膜后叶融合,在左侧形成脾结肠韧带;(4)横结肠系膜的血管在近横结肠侧其走行层面主要位于横结肠系膜后叶;(5)胰腺固有筋膜与胰腺前、后筋膜之间存在易于分离的融合间隙,此间隙向上与胃脾韧带间隙相通,向右与胰十二指肠前筋膜后间隙相通。 4结论: 4.1由于胰腺前后筋膜、横结肠系膜前叶、胃脾韧带、胰十二指肠前后筋膜、大网膜、小网膜在胚胎来源上均衍化自胃的腹、背侧系膜,而包括淋巴结、淋巴管在内的整个淋巴系统均位于系膜内与血管伴行,因此胃癌的根治性切除不仅要清除相应的淋巴结,还应连同相关的系膜进行“整块切除”(en bloc)。这样才能有效防止胃癌微转移导致的癌残留,达到真正的根治效果。 4.2系膜与系膜、系膜与脏器以及系膜与腹壁之间存在的融合筋膜间隙,是便于进行游离操作的天然无血管外科平面,在此类间隙内分离能有效减少术中出血和副损伤;系膜间隙也是完成胃癌根治术中系膜整块切除的重要标志,对提高胃癌根治术的根治效果具有积极的指导意义。 第二部分腹腔镜远端胃癌根治术中外科平面的解剖观察 1目的:探讨腹腔镜视角下远端胃癌根治术中手术入路的选择和正确外科平面的解剖定位方法。 2方法:在新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D_2根治术,根据手术的关键步骤,确定可在镜下定位的贯穿手术全程的分离平面和安全操作范围,以及镜下辨识标志。 3结果: (1)腹腔镜视野下只能通过系膜层次判断所处的解剖平面;(2)横结肠系膜间隙、胰腺筋膜间隙、胃脾韧带和脾肾韧带内的潜在间隙是相互延伸贯通的;(2)腹腔镜下远端胃癌根治术的分离操作和淋巴结清扫均位于胃背系膜双层结构所形成的系膜间隙内;(3)横结肠系膜前、后叶间的间隙在胰腺下缘被胰腺后筋膜分为前后两个间隙;(4)胰腺后筋膜与肾前筋膜之间存在无血管的胰后Toldt筋膜间隙和Treize筋膜间隙;(5)沿肾前筋膜平面向中线分离可以到达肠系膜上动脉根部;(6)沿胰腺前筋膜后方的间隙向上分离至贲门能将腹腔动脉、肝总动脉起始部、脾动脉、胃左动脉完全显露。 4结论: (1)位于胃、脾、胰腺、横结肠之间相互延续的系膜和韧带内的间隙是腹腔镜下远端胃癌根治术中引导分离操作方向和规范操作范围的外科平面;(2)横结肠系膜前叶与后叶之间的融合间隙内存在的层次变化可以对腹腔镜下的分离方向和层次定位产生误导;(3)保持适当的张力,在系膜之间的融合间隙内进行钝性分离,能够循系膜间隙完整地分离系膜;(4)肾前筋膜是腹腔镜下分离胰腺下缘时避免误伤腹后壁结构的安全界面;(5)胰腺可以作为腹腔镜下血管处理和淋巴结清扫等操作的定位结构;(6)腹腔镜下循系膜间隙分离能提高手术安全性、减少副损伤,更符合肿瘤根治整块切除的原则;(7)系膜的解剖研究采用新鲜标本与陈旧标本相结合的做法,能使观察结果更贴近临床实际情况。腹腔镜下的解剖形态研究能为临床腹腔镜手术的术式设计提供参考依据和新的研究手段。 第三部分腹腔镜下远端胃癌根治术中血管定位和游离的解剖观察 1目的: (1)探讨腹腔镜视角下腹腔动脉及其分支、肠系膜上动脉和肠系膜上静脉及其分支的解剖毗邻关系和形态特征,寻找腹腔镜下远端胃癌根治术中进行血管定位的镜下解剖标志和显露方法;(2)根据血管鞘的解剖特点探讨腹腔镜下实施血管脉络化和血管周围淋巴结清扫的有效方法,以减少血管操作损伤的几率。 2材料和方法: (1)解剖学观察在新鲜标本上模拟远端胃癌D_2根治术,观察与手术中血管脉络化和淋巴结清扫操作相关的血管在腹腔镜视角下的走行层面、分布特点和定位标志。(2)临床观察分析30余例腹腔镜下远端胃癌根治术中血管分离和淋巴结清扫过程中的定位、显露和游离方法。 3结果: (1)血管的走行与分布的观察在腹腔镜固定视角下有其独特性;(2)腹腔镜下远端胃癌根治术中的靶血管大部分走行于同一外科平面内;(3)术中的血管处理区域均以胰腺为中心分布于胰腺周围;(4)系膜覆盖于血管表面所形成的特殊结构:脾襞、胃胰襞、肝胰襞,可以在腹腔镜下识别和定位;(5)十二指肠第一部上缘的上方,肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉顶起小网膜前叶,形成一个易于镜下观察的“分叉标志”;(6)血管与血管鞘之间存在的疏松间隙,便于血管鞘的剥离;(7)循血管鞘游离血管可以更好地在腹腔镜下显露血管的走向。 4结论: (1)胃背系膜前后两叶之间的系膜间隙是腹腔镜下胃癌根治术进行血管游离和血管周围淋巴结清扫的外科平面;(2)胰腺可以作为腹腔镜胃癌根治术中寻找靶血管的标志性结构;(3)系膜在血管表面形成的特殊结构和特异性形态,是腹腔镜视野下对靶血管进行准确定位的解剖标志;(4)在血管鞘内分离,更容易实施血管脉络化操作;(5)循血管鞘分离便于在腹腔镜视野下明确血管的走向而防止血管意外损伤,更符合肿瘤根治的原则。 第四部分腹腔镜胃癌根治术相关系膜间隙和血管的影像学观察 1目的: (1)观察腹腔镜胃癌根治术中相关系膜间隙的影像学特点和观察方法,为术前判断腹腔镜外科操作平面的安全性和患者的解剖个体差异提供形态学依据。(2)观察腹腔镜胃癌根治术中需进行脉络化的血管的影像学特点,为术前血管定位提供依据。 2材料和方法: 选取在2006年在南方医院进行腹部CT和MRI全身检查的成年患者的扫描图像,对自胰腺下缘至贲门的断层图像进行分析,观察胃周围系膜和韧带的成像特点以及在影像学显示中的延续情况,判断系膜间隙与毗邻脏器之间的解剖结构层次在CT和MRI影像中的辨识特点和分布,对相关血管的走行层面与系膜间隙的影像学关系进行分析。 3结果 (1)位于后腹壁胰腺周围的位置相对固定的系膜和系膜间隙能够在MRI下清晰成像;(2)胃周系膜和系膜间隙的延续性以及相互毗邻关系可以在影像学检查中进行观察、证实;(3)CT对靶血管走行和变异的成像效果较好,但不能显示系膜和系膜间隙;(4)MRI能够从多个平面观察系膜和系膜间隙的延续性。 5结论 (1)胃壁和胃周围系膜间隙在MRI中的清晰显像,有助于术前判断胃壁的浸润程度以及腹腔镜手术入路的解剖状况。(2)胰腺作为腹腔镜术中血管定位的重要解剖标志之一,其边缘及邻近血管在MRI的显影清晰,有助于术前对进行血管的定位。(3)血管走行和分支情况在CT和MRI中的成像以及与周围软组织的辨别,有助于术前肿瘤分期以及对血管脉络化和淋巴结清扫的实施进行充分评估,从而保障腹腔镜下操作的安全性。(4)影像学、应用解剖学和外科手术学的结合能够为腹腔镜胃癌根治术的术式设计、外科平面定位提供有价值的参考。


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