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《南方医科大学》 2007年
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心肌型脂肪酸结合蛋白对急性心肌梗死早期诊断价值的系统评价

刘杰  
【摘要】: 研究背景 心肌损伤生化标志物检测在急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)早期诊断中扮演着不可或缺的角色,目前临床常用的心肌损伤生化标志物有心肌型激酸激酶同工酶(isoenzyme MB of creatine kinase,CK-MB)、肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)和肌红蛋白(myoglobin,MYO)。CK-MB和cTn对AMI特异性好但出现稍晚;MYO虽然在AMI早期即可升高但其心肌特异性较差。基于上述原因,现有的生化标志物在早期诊断AMI的应用上受到一定限制。心肌型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)是一种小分子量的心肌特异性胞浆蛋白,当心肌细胞受损时,H-FABP从心肌细胞释放,并迅速进入血循环,在AMI后1~3小时内血浆浓度开始升高,4~8小时达到峰值,12小时后渐趋正常。ELISA测定法能简捷、快速、可靠地检测出其血浆浓度。 近年来,国内外对H-FABP在急性心肌梗死中的诊断价值的临床研究不断增多,大多数研究认为H-FABP与传统的CK-MB质量、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白T(cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)相比,在时效性、敏感性、特异性上具有综合优势,是早期诊断AMI较好的心肌损伤生化标志物。,但各研究中设计方案不尽相同,研究质量参差不齐,各原始研究结论仍然存在分歧和争议。 目前,一些新的实验室检查项目,未经临床应用效果的系统评价就已推向了临床应用,给患者增加了极大的负担,也可能增加误导临床诊断和治疗结果。在当今医疗费用居高不下的形势下,如何科学评估并合理选择检验诊断项目,降低检验诊断的费用,是各级医务人员特别是卫生行政部门应当着重考虑和解决的问题。 H-FABP在早期诊断AMI的诊断效能究竟如何,它有无必要被纳入现有的心肌梗死标志物检测组合中,是否能为医生提供更多有用信息?课题组查阅国内外相关文献库后,尚未发现有meta-分析,系统评价或者卫生技术评估报告等高级别的循证医学证据对上述问题做出统一的结论。 目的 依据全世界的心型脂肪酸结合蛋白应用于急性心肌梗塞诊断的临床试验证据,系统评价心型脂肪酸结合蛋白早期诊断急性心肌梗死的准确性,为卫生行政部门制订诊疗指南或者实施准入管理提供最佳决策依据,为检验人员更新实验室检查项目提供最佳参考证据,为选择临床医生诊断或者辅助诊断急性心肌梗死提供高级别临床决策证据。主要包括: 1.评价当前有关心型脂肪酸结合蛋白用于早期诊断急性心肌梗死研究文献的质量,了解变异,偏倚的来源,为今后研究提出建议。 2.研究H-FABP早期诊断AMI的敏感性和特异性以及综合诊断效能。 3.H-FABP早期诊断AMI的时效性。 4.H-FABP与现有心肌损伤标志物间的组合及在筛检和确诊AMI方面的应用。 方法 1、检索1970年至2006年MEDLINE、EMBASE、OVID和中国生物医学文献数据库(CBMDISC)等数据库,手检1980年-2006年的相关国内外杂志,以全面收集下列类型诊断性研究内容: 1)独立研究H-FABP诊断急性心肌梗塞诊断价值的诊断性试验 2) H-FABP与cTnT对AMI早期诊断准确性的比较研究的诊断性试验 3) H-FABP与MYO对AMI早期诊断准确性的比较研究的诊断性试验 4) H-FABP与CK-MB对AMI早期诊断准确性的比较研究的诊断性试验 2、采用诊断性试验的质量评价工具QUADAS对纳入的文献进行质量评价,了解变异,偏倚的来源。 3、依据患者胸痛发作后就诊时间设定4个时间组,分别纳入相应研究,提取诊断试验四格表数据,利用metadisc软件(V.1.40)的卡方检验功能对各组研究结果进行异质性分析,以及Meta分析,计算各组综合比数比,敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比,并进行综合受试者工作曲线(SROC)拟合分析,获得SROC曲线下面积。 4、对上述数据进行分析作出结论。 结果 本文纳入13篇结果存在高度异质性(P=0,I~2=58.5%)的临床研究文献,异质性可能来源于两个质量较差的大样本研究,偏倚主要来源于疾病进展偏倚(disease progression bias),金标准判读偏倚(diagnostic review bias)以及诊断试验结果判读偏倚(test revies bias)。 1、H-FABP对AMI总体诊断效能研究 胸痛后0-3h组纳入5篇文献(n=396),各研究间无异质性(P=0.49,I~2=0)综合敏感度0.859(95%CI:0.80-0.91),综合特异度0.761(95%CI:0.80-0.91),SROC曲线下面积0.88.SE=0.0323胸痛后0-6h组纳入10篇文献(n=1175),各研究间存在异质性(P=0.000,I~2=69%)综合敏感度0.86(95%CI:0.83-0.89),综合特异度0.79(95%CI:0.76-0.82),SROC曲线下面积0.92,SE=0.019胸痛后6-12h组纳入4篇文献(n=215),各研究间无异质性(P=0.56,I~2=0),综合敏感度0.97(95%CI:0.91-0.99),综合特异度0.52(95%CI:0.42-0.61),SROC曲线下面积0.810,SE=0.1522胸痛后0-12h组纳入11篇文献(n=1352),各研究间有异质性(P=0.001,I~2=66.4%),综合敏感度0.867(95%CI:0.84-0.89),综合特异度0.75(95%CI:0.71-0.78),SROC曲线下面积0.91,SE=0.0164。 2、H-FABP与cTnT诊断效能比较 胸痛0-6h组:H-FABP与cTnT诊断效能比较研究纳入文献5篇,H-FABP与cTnT SROC曲线下面积分别为0.8883和0.6456,综合敏感度分别为0.839(0.784-0.886)和0.448(0.383-0.515),综合特异度分别为0.731(0.680-0.779)和0.886(0.847-0.918)。 胸痛0-12h组:H-FABP与cTnT诊断效能比较研究纳入文献6篇,H-FABP与cTnT SROC曲线下面积分别为0.9099和0.6456,综合敏感度分别为0.882(0.841-0.915)和0.526(0.470-0.581),综合特异度分别为0.700(0.654-0.743)和0.851(0.813-.884)。 3、H-FABP与MYO诊断效能比较 胸痛0-3h组:H-FABP与MYO诊断效能比较研究纳入文献3篇,H-FABP与MYO SROC曲线下面积分别为0.8458,SE=0.0446和0.7335,SE=0.0578,,综合敏感度分别为0.84(0.76-0.899)和0.55(0.457-0.641),综合特异度分别为0.65(0.51-0.78)和0.69(0.537-0.813)。 胸痛0-6h组:H-FABP与MYO诊断效能比较研究纳入文献6篇,H-FABP与MYO SROC曲线下面积分别为0.9039和0.8384,综合敏感度分别为0.869(0.834-0.899)和0.734(0.690-0.775),综合特异度分别为0.751(0.705-0.793)和0.753(0.707-0.794)。 胸痛0-12h组:H-FABP与MYO诊断效能比较研究纳入文献6篇,H-FABP与MYO SROC曲线下面积分别为0.9154和0.8439,综合敏感度分别为0.867(0.828-0.900)和0.761(0.713-0.804),综合特异度分别为0.832(0.786-0.871)和0.798(0.749-0.840)。 4、H-FABP与CK-MB诊断效能比较 胸痛0-6h组:H-FABP与CK-MB诊断效能比较研究纳入文献4篇,H-FABP与CK-MB SROC曲线下面积分别为0.9175和0.8158,综合敏感度分别为0.873(0.818-0.916)和0.289(0.227-0.358),综合特异度分别为0.842(0.788-0.888)和0.921(0.876-0.953)。 胸痛0-12h组:H-FABP与CK-MB诊断效能比较研究纳入文献5篇,H-FABP与CK-MB SROC曲线下面积分别为0.9132和0.7825,H-FABP与CK-MB综合敏感度分别为0.877(0.833-0.913)和0.341(0.785-0.399),综合特异度分别为0.827(0.775-0.871)和0.919(0.879-0.949)。 结论 1.H-FABP在早期诊断AMI中的总体诊断效能研究结果表明,H-FABP在各预设研究组均有较好的诊断敏感度(86%-97%),0-3h组H-FABP已经显示出较好的诊断效能,SROC曲线下面积(AUC)为0.8892,综合敏感度为86%。 2.H-FABP与cTnT、MYO、CK-MB诊断效能比较研究表明,在各预设研究组,其综合诊断效能以及敏感度优于现有常用心梗诊断标志物:在各预设研究组,综合特异度低于cTnT与CK-MB,而与MYO无显著差别。 3.从现有研究来看,H-FABP在心梗早期,特别是胸痛发作0-3h,比MYO有更好的敏感度和综合诊断效能,H-FABP有望替代MYO成为AMI最佳早期筛检指标。 4.H-FABP在AMI诊断的特异性方面,并不比现有cTnT和CK-MB更有优势,H-FABP不能取代现有cTnT在AMI确诊方面的地位。 主要创新点 1.诊断性试验系统评价方法是目前循证医学研究的前沿领域,迄今为止Coehrane协作网诊断试验系统评价方法学指南仍未发表,本研究综合借鉴了国外最新方法学研究进展,同时还得到Coehrane协作网以及中国循证医学中心有关专家指导,故本研究方法对今后从事诊断性试验系统评价研究者有一定的参考价值。 2.首次对国内、外检测H-FABP早期诊断AMI的试验研究进行了系统评价,通过独立评估H-FABP对AMI的诊断效能,以及H-FABP与cTnT、CK-MB、MYO的诊断效能比较研究,明确了H-FABP在AMI早期筛检以及确诊方面的地位和价值,目前国内外尚未见类似报道。为临床医生和检验工作者提供了循证医学的证据。对今后AMI的正确早期诊断和治疗产生积极影响。 3.如何合理评估新检验诊断项目,制订指南或者实施准入管理是卫生行政部门所应当着重考虑和解决的问题。本文所采取的评估模式可为今后采用和借鉴,对于合理分配医疗资源,提高诊疗质量,降低病人的医疗费用,具有巨大的经济效益和社会效益。 4.本文利用诊断试验文献质量评价工具QUADAS量表对H-FABP早期诊断AMI的国内外研究进行了文献质量评价,探讨了可能影响研究质量的因素,以及现有临床试验设计方面存在的不足。全面,客观地反映出H-FBAP诊断AMI临床研究现状,为今后类似的临床研究提供了积极有益的提示,促进该领域诊断性试验研究质量的提高。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R542.22

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