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《南方医科大学》 2007年
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股前外侧区穿支血管三维重建与修薄皮瓣血供关系的研究

江奕恒  
【摘要】: 修薄皮瓣的应用是显微外科的一个发展趋势,削薄型股前外侧皮瓣的应用,近年来有所报道。但皮瓣削薄后,坏死率较高,尤其是修复颌面部洞穿性缺损、舌体再造等方面坏死率更高。目前,解决这一问题的焦点集中在针对皮瓣穿支动脉蒂的保护。应用显微解剖的方法修薄穿支血管蒂中央部半径2cm内的脂肪筋膜岛,保护穿支蒂中央部份的分支免受损伤。这种显微解剖的手术方法仅仅是保证血管蒂中央区域的供血,而如何保证削薄皮瓣中央区周围区域或远离穿支血管蒂区的血供,尤其是如何预测削薄皮瓣的成活范围,如何设计修薄皮瓣以保证其血运,皮瓣能够修到多薄多大?这些问题至今仍未解决,这也是削薄型股前外侧皮瓣推广应用不够的原因。 本课题以解剖学研究为基础,应用数字化成像技术、影像学手段,对不同厚度股前外侧皮瓣的血管形态和功能作了研究;同时,应用激光多普勒技术监测皮肤血灌注量,探讨了皮瓣远侧和近侧穿支血管、前后筋膜皮支、脂肪筋膜层血管交通等对皮瓣各区域皮肤灌注量的影响。 目的 1.观测股前外侧区体被组织穿支动脉的走行、吻合方式、立体结构特点等,为临床修薄皮瓣应用提供形态学依据。 2.应用数字化成像技术及影像学手段,观察和测量股前外侧皮瓣各层次的血管形态,探讨皮瓣不同层次、不同区域血管的功能和皮瓣的血流方式、特点,为皮瓣修薄提供血管功能的参考依据。 3.观测股前外侧皮瓣不同层次血管交通对皮瓣不同区域皮肤灌注量的影响,探讨皮瓣修薄后皮肤血流动力学的变化,为皮瓣修薄的可能厚度、范围、手术方法提供参考依据。 4.探讨和建立一种能够保证修薄皮瓣血供,提高修薄皮瓣移植成功率的手术设计和手术方法,使之易于推广应用。 材料和方法 选用3例防腐固定处理的成人下肢标本,2例成人新鲜尸体,4例成人新鲜下肢。所有标本皮肤、软组织无破溃及损伤。 1.明胶一氧化铅动脉灌注:对2具新鲜全尸行股动脉一次性全身动脉血管灌注;4具新鲜下肢标本进行动脉血管灌注造影。血管造影后,冷却保存。 2.巨微解剖:从外科层掀起股前外侧区体被组织,标志外径为0.5mm的穿支血管,追踪其来源、走行,解剖追踪旋股外侧动脉的分支、形态、走行、分布等解剖结构,观察股前外侧区穿支动脉的立体网络结构和特点,以及各区域血管外径,记录和描述观察数据和结果。 3.X线摄片(CR):在股前外侧区层次解剖和该区体被组织显微层次解剖过程的每一步之后,行X线拍摄。 4.螺旋CT扫描:每一解剖步骤之后,利用16排螺旋CT对标本进行断层扫描。 5.血管三维重建及可视化处理:把各个螺旋CT扫描数据集分别导入电脑,应用Minic8.11软件,分别重建各支穿支及其分支和相联密切的微血管,并行可视化处理,观察各穿支的分支分布情况以及穿支区域间吻合交通情况,各个穿支区域范围。 6.患者5名,青年男性,年龄17-31岁,车祸伤致足踝部皮肤软组织大面积缺损,行股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部皮肤软组织缺损。 用Permed激光多普勒监测仪监测股前外侧皮瓣皮肤的血流量。观测前后筋膜支、脂肪筋膜层的交通支对皮瓣灌注的影响。 7.修薄型股前外侧皮瓣的手术设计 根据本文研究成果,设计皮瓣修薄的手术方法,并应用于临床实践,取得满意效果。 结果 (一)股前外侧区皮瓣修薄对皮瓣穿支血管三维重建的形态结构的影响 1.皮瓣未修薄组和保留筋膜支的皮瓣修薄组 二者5支穿动脉三维重建的血管形态、结构和分布范围是一致的。5支穿动脉的三维血管形态均基本完整显示股前外侧区动脉血管构造的镂空立体结构,直观立体的显示了皮瓣深层的筋膜支及其分出皮支,同时也显示出较粗大的真皮下血管。逼真地再现了股前外侧区下半呈“蜘蛛痣”或“蜘蛛网”样的真皮下血管网结构。 2.破坏筋膜支的皮瓣修薄组 皮瓣近侧部各穿支其三维重建的血管形态,仅显示出该穿支发出的筋膜支及其入皮动脉,而与入皮动脉相连的真皮下血管网未显示,其范围面积为:长度为后筋膜支的长度,宽度为入皮动脉的投影长度。 皮瓣远侧部各穿支其三维重建的血管形态,不但显示穿支及直接入皮动脉,而且清晰显示真皮下血管网结构(即完整显示下半区血管“蜘蛛网”样结构),远侧部各穿支血管的三维形态显示的范围均覆盖整个下半区区域,面积约为16cm×12cm,下半区各穿支血管三维形态通过真皮下血管网有机地融合为一体,并相对独立于相邻区域。 (二)股前外侧区皮瓣修薄过程的穿支动脉X线二维形态学的研究 1.皮瓣未修薄组 股前外侧区体被组织未修薄前拍摄X线片,可见下行的前筋膜皮支及向后外下行的后筋膜皮支,以及在脂肪筋膜层、真皮下血管网的血管内网络结构,各穿支动脉之间彼此吻合;前筋膜支与旋股外侧动脉各穿支吻合,其终未端与膝上外侧动脉穿支形成微细的吻合,后筋膜支终未端与股深动脉的穿支形成较为粗大的血管交通。股前外侧区单穿支供血面积29.3cm~2~52.9cm~2不等,供血面积最大的单穿支是旋股外侧动脉降支第一穿支,该穿支发出最长的后筋膜支,且后筋膜支发出较多的下行支,穿支区域间血管吻合的交通支较为粗大,多为真性吻合,且界线不易界定。因此,股前外侧皮瓣切取的总面积大约为26cm~30cm×16cm~21cm范围。 2.保留动脉筋膜皮支皮瓣修薄组的X线二维血管形态 旋股外侧动脉近侧穿支发出后筋膜支,并间隔发出下行分支,穿支区域血管形态呈现“纲目”样结构,穿支面积明确而狭长,面积约为长6~13cm×2~3cm。 旋股外侧动脉远端穿支呈放射状发出直接入皮动脉,形成“蜘蛛痣”样结构,入皮动脉在真皮下长直且粗大,穿支区域血管呈现“蜘蛛网”样结构。并可见较粗大入皮动脉在真皮下的走行时间隔发出返支的断端,数量约5~7个,穿支供血面积约为12cm×10cm。 在X线片中,前筋膜支、最粗长的后筋膜支、远端粗大长直的真皮下血管三者在股前外侧区的中远部形成一个明确的“三角形”血管形态结构,呈现出股前外侧区的动脉供血的主干,其供血面积约为22cm×12cm。 膝上外侧动脉穿支区域与旋股外侧动脉降支远端穿支的穿支区域间存在“阻塞性吻合”(即其血管吻合点为血管口径变细处)。即这两穿支区域间界线较为明确,而股深动脉穿支与后筋膜支间见较粗大的交通支,他们之间存在真性吻合。 3.股前外侧皮瓣血管管径测量结果 1组:股前外侧近侧区域真皮下血管管径:0.29~0.41mm。 2组:股前外侧远侧区域直皮下血管管径:0.65~0.68mm。 3组:前、后筋膜支起始部血管管径:0.82~1.38mm。 4组:前、后筋膜支终未端血管管径:0.65~0.81mm。 (三)高位皮动脉型股前外侧皮瓣修薄的应用解剖学 高位皮动脉的源动脉存在差异。高位皮动脉进入皮瓣浅筋膜后,发出前、后筋膜支,前、后筋膜支在股前外侧区中远部呈“根须”样结构,发出二级筋膜支浅出至真皮下血管网,二级筋膜支终未端在皮瓣中远部分布相对分散。X线片上见股前外侧区远、近部真皮下血管网形态基本一致,管径大小较均匀。 (四)股前外侧皮瓣穿支动脉三维重建与可视化研究 1.旋股外侧动脉各穿支动脉三维形态的比较 以旋股外侧动脉各穿支动脉为起点行血管三维重建,可见它们的分布区域和可视化图像是一致的。二者均可显示前、后筋膜支和远侧穿支区域的部分真皮下血管,同时也可显示股深动脉穿支的血管形态。而股前外侧区近侧部和膝上外侧动脉穿支区域未见显示。股前外侧皮瓣各穿支的主要血管交通吻合是一致的,主要供血区域也是一致,其范围为旋股外侧动脉降支远、近穿支前内侧2-3cm连线至股深动脉穿支区域。 2.旋股外侧动脉高位皮动脉的血管三维形态 高位皮动脉穿支区域约30cm×20cm,中央区域血管密度较高,皮动脉穿支蒂位于中央区中上1/4处,周围区域血管三维形态呈网络状。侧面观可见血管分支丰富,并见多级分支。 调整三维重建参数,可重建不同穿支动脉主要供血区域(解剖学供区)和邻近供血区域(动力学供区)。 (五)股前外侧皮瓣血管血液动力学初步研究 双穿支蒂供血、夹闭筋膜支、阻断脂肪筋膜层均对皮瓣皮肤灌注量有显著影响。 (六)削薄型股前外侧皮瓣临床应用体会(皮瓣设计与手术方法) 根据上述应用基础研究结果,在设计以近侧穿支为蒂偏心型穿支蒂修薄皮瓣时,应尽量保留穿支发出的后膜皮支,穿支蒂放在皮瓣近侧。在穿支蒂远侧2cm范围内斜坡修薄,远侧区域仅保留真皮下2~3mm脂肪层;穿支蒂近侧2cm范围内显微镜下去除大脂肪球,近侧区域保留真皮下小颗粒脂肪层,这样修薄后皮瓣周围皮缘出血良好,移植后皮瓣成活良好。 结论 股前外侧区穿支血管三维形态的结构特点,有利于股前外侧皮瓣修薄应用。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R322

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