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《南方医科大学》 2010年
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脑-CT定位贴在微创基底节区血肿清除术的临床应用研究

刘维钦  
【摘要】: 研究背景及目的 高血压脑出血是危害我国人民身体健康的四大疾病之一,起病急,死亡率高(约达40%),致残率高。基底节区是最常见的高血压性脑出血的部位,约占全部脑出血的2/3,主要为豆纹动脉破裂出血。对于基底节区脑出血的治疗,一般认为对于意识清楚的少量基底节脑出血(血肿量2 Oml),非手术治疗效果优于手术治疗。而对于深度昏迷,双瞳孔散大或生命体征已紊乱者,无论是否手术治疗均预后不良。对于GCS≥6分、幕上血肿量≥20ml以及幕下血肿量≥10 ml的患者,手术治疗效果优于非手术治疗。随着神经外科微创技术的发展和CT在临床的普及,微创已经成为神经外科手术的趋势,近十年来,各种微创定位技术的创新和改进,在一定程度上改善了基底节区脑出血患者神经功能缺损症状,提高了生存质量,取得了满意疗效。证明了微创定位下颅内血肿清除是治疗基底节区血肿有效方法之一。而术前精确定位是各种微创术式治疗基底节区脑出血的关键因素之一。国内外学者应用各种定位方法做出了一些有效的研究。然而术前定位不精确,直接影响到血肿的清除率,从而增加了血肿穿刺次数、颅内血肿再出血率、注射尿激酶的次数、颅内感染发生率等:1、单纯CT片定位下的血肿清除术,操作简单,但在定位的精确性、术后再出血等方面欠佳;2、CT引导下血肿微创清除术与立体定向血肿微创清除术,定位准确,但技术设备要求较高,且操作繁琐,不适合在基层医院开展。本研究旨在评价脑-CT定位贴定位微创治疗基底节区脑出血的手术意义、安全性及并发症。同时为微创颅内血肿清除提供一种简单廉价、使用方便,不受患者头颅外形的影响,定位精确,不造成患者紧张,适合在各级医院使用的治疗手段。本研究计划能达到以下目的:1.评价脑-CT定位贴定位微创治疗基底节区脑出血,在血肿清除率、术后再出血、入院4周后SSS评分及术后6个月GOS评分等方面情况。2.观察脑-CT定位贴定位微创治疗基底节区脑出血过程中,其血肿穿刺次数、注射尿激酶的次数、颅内感染发生率等情况。3.通过上述1,2方面的情况,评价脑-CT定位贴定位微创术与传统微创术相比在治疗基底节区脑出血方面的优越性、安全性及并发症。本研究已进行了初步临床研究,并取得了良好的效果,其意义是:1、为微创定位下治疗基底节区脑出血方面,提供了一种方便简洁、安全有效的外科术式;2、提高了颅内血肿清除率,减少了穿刺针的穿刺调整次数、尿激酶的使用次数、脑的损伤等,在一定程度上起到了改善预后的作用;3、脑CT-定位贴的推广可以带来一定的经济效益。 资料与方法 我科于2006年7月至2009年9月间收治基底节区脑出血病人93例,49例在CT片定位下行血肿微创穿刺术(微创组),另44例在脑-CT定位贴定位下行血肿微创穿刺术(定位贴组)。 1.1患者入选标准 ①有高血压病史或发病时血压升高,并排除其它原因的自发性脑出血;②CT显示基底节区脑出血,按多田公式计算出血量≥30ml;③术前GCS评分5-8分;④有完整的诊治及随访资料;⑤病情进展迅速,4-6小时内陷入深昏迷、双瞳孔散大、自主呼吸停止者不列入本研究。 1.2患者临床情况 两组病人年龄、出血量、破入脑室、术前GCS、术前SSS、手术时机及手术时间等情况见表1 1.3定位贴的制作 脑CT定位贴1是我科自行研制并获得国家专利的产品(专利号:ZL032762089),是将金属扣子整齐的排放于13X8cm的长方形胶布上(如图1A,列距2cm,行距1cm),小金属扣沿定位贴斜线排放(如图1B)。2手术方法 微创组:按术前CT片按传统测量划线方法定位血肿,采用YL-1型穿刺针(北京万特福科技有限公司生产,以下同)进行穿刺。穿刺成功后拔除针芯,见陈旧性血液流出后,缓慢抽吸液态血肿,生理盐水冲洗引流管.术后血肿腔注射尿激酶溶解残留血肿,以10万单位尿激酶溶于10ml生理盐水中冲洗7ml后,注入3ml后夹闭引流管,1-2小时开放引流管,每日3次。术后18-24小时和48小时复查头颅CT,从CT上判断调整穿刺针的距离(血肿中心与针头的距离),根据颅内血肿引流情况调整穿刺针,头颅CT显示血肿清除在90%以上,拔除穿刺针。手术后予舒张脑血管、常规应用止血、适度脱水、轻度扩容、严格控制血压、预防性应用抗生素、防治应激性溃疡、调整电解质平衡及应用神经营养药物等综合治疗。 定位贴组:术前剃头后将脑CT定位贴下缘紧贴耳缘上端,并平行听眦线(OM线),将该定位贴贴于头颅表面,以OM线为基线行0.5cm或者1cm头部CT扫描,依据头颅CT显示取血肿最大层面定穿刺面;确定血肿中心与颅骨垂直连线,寻找与之对应的定位贴的标记,同时兼顾和选择穿刺点距离血肿最近层面,通过头表划线避开侧裂血管和脑膜中动脉,记录穿刺深度、颅骨厚度;局麻后以YL-1型穿刺针取前定位穿刺点垂直颅骨进针。手术方法同微创组(见图1B-G)。 观察记录48小时血肿清除率、再出血例数、入院后4周SSS评分、对存活的患者出院后进行随访,对其术后6个月格拉斯哥预后(GOS)评分进行评定。利用SPSS for Windows16.0统计软件包对各变量进行统计分析,对计数资料列四联表行x2检验;对计量资料用(?)±s(均值±标准差)表示,服从正态分布的计量资料进行t检验,以P=0.05作为差异有显著性的界限。 3.结果 术后两组病人颅内48小时血肿清除率、术后再出血、入院4周后SSS评分及术后6个月GOS评分情况见表2。 微创组49例患者:入院后4周死亡8例;术后6个月死亡10例。定位贴组44例患者:入院后4周内死亡6例;术后6个月死亡7例。术中再出血1例,术后4例,再出血率11.36%。 4.结论 ①在基底节区脑出血的微创治疗中,与单纯CT片定位微创术相比,脑-CT定位贴定位微创术具有血肿清除率高(90%以上)、可能能够更大程度上改善远期神经功能等特点。 ②脑-CT定位贴定位微创术,具有以下几点优点:1.手术在局麻下完成,对病人年龄、心肺肝肾功能等全身情况要求低;2.穿刺针直径小(2mm)对正常脑组织损伤小,再出血率发生低;3.手术操作简单、安全有效,手术可以普及到基层医院;4.提高了患者生存质量,减轻了此类疾病对人们的损害,取得了满意疗效。 ③该术式也存在一定的不足之处,比如不能在直视下和超早期主动清除血肿,这与该术式本身及选择的手术时机有一定的关系;对术后再出血不能在短时间内起到止血的作用,可能造成血肿的扩大甚至行二次开颅手术,与手术本身是盲穿有关,而影响病人近期神经功能和预后等,这些有待进一步的研究。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:R651.1

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