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《南方医科大学》 2010年
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直肠异常隐窝病灶对结直肠癌、进展型腺瘤的预警作用研究及其危险因素分析

黄丽韫  
【摘要】: 背景和目的 大肠癌(colorectal cancer)是一种严重危害人类健康的世界性常见恶性肿瘤,近年来在我国发病率有明显上升趋势,且发病年龄显著提前,患者就诊时病变多已处于中晚期,疗效较差、预后不良。因此,加强对早期大肠癌的诊治和对高危人群的普查,做到早发现、早诊断、早治疗,对提高生存率有重大意义。目前,在多种大肠癌的检测手段中,最主要的是结肠镜。 异常隐窝病灶(aberrant crypt foci, ACF)是Bird用实体镜于1987年在大肠癌的动物模型中首先发现的,目前被认为是光镜下所能看到的最早期的结、直肠癌前病变。常规内镜操作难以看到,但应用亚甲兰或靛胭脂染色,即使在普通内镜下都能显示。通常把单个或聚集成灶的异变腺窝称为异常隐窝病灶,异变腺窝不同于正常肠腺之处在于:腺管染色加深,面积扩大;管腔口呈椭圆、锯齿状、裂隙状等;上皮层增厚,轻微隆起。根据病理ACF主要分为异型性及非异型性两类。作为镜下可见的最早的大肠癌前病变,人们把ACF作为结直肠癌的早期诊断观察指标之一。目前ACF是最早的结直肠癌前病变的假设正为人们慢慢接受,但是这些病变与肿瘤发生的关系仍不十分清楚,目前国际上大样本的研究较少,国内,我科于2007年针对ACF与结肠肿瘤的的关系进行了初步研究,发现直肠有ACF的患者发生肠道肿瘤及高危肿瘤的概率较无ACF者明显升高,其OR(95%CI)分别为22.352(6.716—74.395),7.982(1.838—34.672)。癌和腺瘤患者直肠ACF发生率(90.7%75.0%)较无病变者(41.9%)显著增高(p0.001)。 结直肠癌发生的危险因素一直是研究的热点,全球发病趋势的变化促使人们对此更为关注。至今已发现下列因素可能与结直肠癌及腺瘤的发生相关:家族史、吸烟、饮酒、代谢综合征、糖尿病、冠心病、饮食摄入、药物应用、胆囊疾病史、胆囊切除史、阑尾切除史及体力活动情况。 如果ACF是结直肠癌的前身,或其存在对结直肠癌的发展有预警作用,那么两者的流行病学特点应该相似。在结直肠癌早期起作用的危险因素应该也会影响ACF的形成及数目。但目前由于放大内镜、染色技术的限制以及对人群进行问卷调查的复杂性使得大样本进行ACF的研究并不多。对ACF流行病学及ACF的特点(如数目、组织学分级、大小)与被观察者的特征(如年龄、结直肠癌家族史、阿司匹林应用情况等)之间关系的研究数量有限。清楚ACF在人群中的分布情况及其危险因素将更有助于我们了解其生物学特性。 本次研究的目的是通过问卷调查、内镜下直肠异常隐窝病灶(ACF)的数目计数结合内镜及病理结果统计及在结肠镜检查为基础的人群中直肠ACF的均数及发生率,并探讨直肠ACF对结直肠进展型腺瘤及肠癌的预警作用,分析筛选出对其有显著意义的危险因素。 方法 1、病人及纳入标准:于2008年8月—2009年8月在南方医院消化内镜中心初次接受全结肠镜检查的患者中召集自愿填写危险因素调查问卷并接受直肠染色放大观察的患者,排除溃疡性结肠炎、直肠炎症或溃疡较重影响染色观察者、家族性息肉病、直肠切除手术术后者。 2、问卷调查:对接受直肠染色观察的患者进行自填式问卷,对填写不完整者进行电话问卷补充。问卷内容包括基本的人口统计学信息及性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒情况,阿司匹林应用,结肠镜检查指征,肠癌及其他疾病(包括肠道疾病,胆囊炎及胆囊切除,阑尾切除、糖尿病、高血压、及冠心病)病史,一级亲属及二级亲属肠癌家族史,体力活动情况。 3、肠镜检查及直肠粘膜染色:所有患者肠道准备为聚乙二醇电解质散,加水2000ml口服,或加行清洁灌肠至排出水样便。在结肠镜检查进境过程中,20-50ml蒸馏水冲洗直肠粘膜,将0.4%靛胭脂用喷洒管喷洒到粘膜表面,吸去多余染色剂后,计数直肠ACF数目。观察范围为肛缘至其上方13-15cm处。应用放大内镜进行ACF的识别。ACF定义:腺管染色加深,面积扩大;管腔口呈椭圆、锯齿状、裂隙状等;上皮层增厚,轻微隆起。观察ACF,同时进行照片记录,同意进行活检的病人,对其中直径较大的(≥3mm)ACF进行活检钳除。根据直肠ACF数目将病人分级,0级:0个,Ⅰ级:1-5个,Ⅱ级:6-10个,Ⅲ级:10个以上。ACF的判定严格按照其定义进行。检查完毕后,实验者记录内镜检查号,结肠病变情况(部位,大小,形态),直肠ACF数目及肠道其它病变(大小,形态),病理检查号,病理结果(待结果出来后补齐)。 4、病理学诊断:所有活检标本均送南方医院病理科进行处理由两名以上资深病理医生进行分析。根据世界卫生组织标准对腺瘤进行诊断并确定其瘤变程度,根据细胞的异型程度及是否存在腺体结构异常将瘤变程度分为低级别及高级别。低级别瘤变包括轻中度异型改变的腺瘤,高级别瘤变腺瘤包括重度非典型增生及原位癌。当组织学发现瘤变穿过粘膜肌层,到达粘膜下层时确诊为癌变。对参与调查的病人,按其最进展性的病变类型分类。对活检的ACF标本,部分应用10%福尔马林固定后,石蜡包埋,每隔4-μm连续切片,HE染色。ACF分为异型性、非异型性两类。 5、统计分析:应用SPSS13.0版本。对接受染色并符合条件的参与者应用独立样本t检验、单向方差分析(One-Way ANOVA)及卡方检验分析比较直肠ACF的均数及发病率,应用二分类Logist回归分别分析直肠ACF及不同数目的ACF与进展型腺瘤及肠癌的关系,观察是否有预警作用。对其中完成问卷调查的参与者进行回归,筛选出对ACF有显著意义的危险因素。P0.05差异有显著性。 结果 共971名符合条件的患者完成直肠染色计数,包括无病变组499人、增生性息肉组157人、腺瘤性息肉组(包括非进展型144人及进展型55人)、肠癌组81人、其他35人(病理不明确者)。其中782名研究对象完成调查问卷,纳入ACF危险因素分析。412个ACF活检标本中,异型性ACF为54(13.1%)个。 1、直肠ACF均数及发生率 整体而言,不同性别组、年龄组及不同病变组间直肠ACF均数均存在显著差异(P0.05)。男性ACF均数高于女性。进一步分别进行多重比较得出,50-59岁年龄段与60岁及以上年龄段的人群ACF数目无显著差异(P=0.130),其他年龄段间均有显著差异(P0.05),即50岁以下随年龄段增加平均直肠ACF个数呈升高趋势;无病变组(无病变组)与增生性息肉组、非进展型腺瘤组、进展型腺瘤组及肠癌组在直肠ACF数目均存在显著差异(P=0.000),而无病变组之外的五组之间无显著差异(P0.05),即病变组(包括增生性息肉组、非进展型腺瘤组、进展型腺瘤组及肠癌组)直肠ACF均数显著高于无病变组。不同性别组ACF的发生率不存在显著差异,而不同年龄段间的ACF发生率存在差异,随年龄段升高,ACF发生率有逐渐上升趋势。 2、直肠ACF对进展型腺瘤及结直肠癌的预警作用 直肠有ACF者与无ACF相比进展型腺瘤及结直肠癌的发生率显著增加(P值分别为0.029及0.006),OR(95%CI)分别为2.329(1.085-4.995)及2.322(1.237-4359);但调整性别年龄后发现有ACF并不是进展型腺瘤或肠癌的危险因素(P值分别为0.074及0.066);在不同ACF数目组进展型腺瘤及结直肠癌的发生率存在显著差异(P值分别为0.002及0.000);调整性别年龄后得出,ACF数目分级是进展型腺瘤的危险因素(P=0.003),但主要表现在6-10个ACF(P,0.037;OR,2.736;95%CI,1.063-7.042)及大于10个ACF(P,0.002;OR,4.357;95%CI,1.689-11.241)预示进展型腺瘤的风险显著增加;而1-5个ACF对进展型腺瘤的预示作用不显著(P,0.720;OR,1.185;95%CI,0.469-2.995); ACF也是肠癌的危险因素(P=0.001),但也主要表现在6-10个ACF(P,0.004;OR,3.115;95%CI,1.430-6.788)及大于10个ACF(P,0.008;OR,3.084;95%CI,1.341-7.090)预示肠癌风险显著增加;而1-5个ACF对肠癌预示作用不显著(P,0.948;OR,1.027;95%CI,0.466-2.261)。3、ACF危险因素筛选 ACF的危险因素为年龄(P,0.000;OR,1.087;95%CI,1.062-1.113)和吸烟(P,0.008;OR,1.900;95%CI,1.184-3.050),应用阿司匹林为其保护因素(P,0.045;OR,0.300;95%CI,0.093-0.973)。 结论 1.直肠ACF均数及发生率随年龄段升高有增加趋势,病变组直肠ACF均数高于无病变组,男性组高于女性组。即使是较大ACF(≥3mm)异型性所占的比例亦不高。 2.直肠有6-10个及10个以上ACF预警作用显著,1-5个ACF无显著预警作用;因此内镜检查中对直肠发现5个以上ACF者应提高警惕,避免存在的进展性病变漏诊。 3.高龄和吸烟为ACF的危险因素,而阿司匹林的应用为其保护因素,因此在肠癌的早期预防上,对以上因素应加以重视。
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:R735.3

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