冠脉搭桥术后早期和延迟拔除气管插管的临床研究

【摘要】： 自20世纪70年代Klineberg等报道冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG）后实施选择性早期拔管以来，随着心脏外科技术的提高，大量研究证明了早期拔管的优点、可行性和安全性。研究表明，病人尽早拔管和采取坐位，呼吸道粘膜功能恢复较快，术后肺不张和肺炎等肺部并发症明显减少，肺功能转归得到改善；尽早停用正压通气和实施早期拔管，心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善。近年来，随着心脏外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的整体提高，尤其是对血管内皮细胞功能及其保护的深入研究，使许多相关并发症大幅度下降，改善了整个麻醉和外科的转归，增加了实施早期拔管的可能性。 由于CABG手术迅速增多及医疗费用的飞速上涨，国外从经济和医疗等方面考虑，提出了“快通道”心脏外科（fast-track cardiac surgery, FTCS），即在术后4~8小时内拔除气管插管，目的是缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是提高医疗质量，降低并发症和死亡率。同时，新的速效、短效吸入麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药及心血管药物的应用，使“快通道”心脏麻醉成为可能，也为术后早期拔管创造了条件。 心脏术后拔除气管插管指征为：1. 病人清醒、合作；2. 吸气负压20cmH2O；潮气量10ml/kg体重；3. 吸入氧浓度（FiO2）≤50%时，氧分压（PaO2）80mmHg ；4. 血流动力学稳定，心指数（Cardiac index, CI）2.2L·min-1·m-2；5. 口咽部温度36.5℃；6. 血气PH7.30；7. 持续2小时胸液100ml/小时；8. 无严重心律失常。国外一系列的研究表明，不论术前病人的状况、手术复杂程度及术后情况如何，55%~80%以上的CABG病人 WP=4 可实行术后早期拔管，早期拔管可以及早停止正压通气，增加回心血量，降低右心后负荷，增加左心前负荷，使心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善，从而改善血流动力学；及早地清醒，不仅可减少镇静剂及肌松药的用量，还可使病人及早咳嗽及运动，提高呼吸道粘膜功能，促进痰液排出，使肺部转归也得到改善；及时进食，利于术后营养，加速机体恢复；早期拔管可在不增加术后并发症的同时，减少围术期用药，缩短ICU停留时间及住院时间，减少医疗费用，降低资源消耗。但对于早期拔管也存在争议，认为：拔管后交感神经兴奋易引起心肌缺血、心律失常及高血压；血压增高易导致术后出血；镇痛不彻底，术后疼痛限制病人呼吸引起肺不张及低氧血症，甚至需要再次插管；早期拔管后代谢增快从而延迟恢复；早期拔管围术期使用的新药更昂贵，不一定可节省医疗费用。 研究证明，CABG术后早期拔管的适应证为：左室射血分数大于40%或不用体外循环的CABG。相对禁忌证包括：手术过程不顺利；术中或术后血流动力学不稳定；术后胸管引流量过多或有活动性出血；体外循环时间大于120分钟；术后有低氧血症或高碳酸血症；术后出现低心排或室性心律失常；年龄大于65岁的老人，以及有重要脏器合并症如脑、肺、肝、肾功能不全等。 同时研究也表明，术后无法实现早期拔管，需要延迟拔管的相关因素有：年龄65岁；女性及低体重；心功能IV级或充血性心力衰竭，或需用主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）；术后出血需输血；术前肾功能不全；再次或急诊手术；术后中风；术中液体滞留等。对这些影响因素，也还存在一些争议。 由于CABG术在我国开展时间晚，病例少，经验缺乏，对CABG术后病人的拔管时机没有形成一致的观点，大多数单位基本上还是采取呼吸机支持到术后第一天再拔管的方式。 本研究对长海医院胸外科1999年4月~2001年12月在体外循环下行单纯CABG术208例进行了临床研究，旨在：（1）探讨CABG术后早期拔除 WP=5 气管插管对术后并发症的影响，评价早期拔管的安全性及可行性；（2）分析CABG术后延迟拔除气管插管的相关因素，并探讨可能的防治措施。 （一）CABG术后早期拔管的临床研究： 方法：自1999年4月~2001年12月，我院胸外科在体外循环下单纯行CABG术208例，根据文献将术后8小时内拔管的74例称为早期拔管组（Early Extubation, EE组）；术后8~24小时内拔管的92例称为常规拔管组（Conventional Extubation, CE组）；24小时后拔管的有42例，及8~24小时内的92例共134例，统称为延迟拔管组（Late extubation, LE组），也即在8小时后的任何时间内拔管组。对EE组和CE组两组病人术后心血管系统的并发症（术后心肌缺血、术后心肌梗死、术后血流动力学不稳定）、呼吸系统的并发症（拔管后呼吸暂停、肺不张、急性呼吸功能不全、再次插管等），及其它系统的并发症及其发生率进行了比较；以及对上述两组病人术后死亡率、术后监护病房停留时间、住院时间进行了比较。 结果：术后48小时内，EE组和CE组两组间心肌缺血的发生率无显著差异、EE组38例和CE组48例病人的肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平也无显著差异。EE组术后无心肌梗死发生，CE组有1例心肌梗死发生；两组病人拔管后血流动力学参数、血管活性药物的用量无显著差异。EE组和CE组两组病人拔管后呼吸暂停、肺不张、急性呼吸功能不全、再次插管等并发症及发生率均无显著差异。两组病人其它