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《第二军医大学》 2002年
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冠脉搭桥术后早期和延迟拔除气管插管的临床研究

赵枫  
【摘要】: 自20世纪70年代Klineberg等报道冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft,CABG)后实施选择性早期拔管以来,随着心脏外科技术的提高,大量研究证明了早期拔管的优点、可行性和安全性。研究表明,病人尽早拔管和采取坐位,呼吸道粘膜功能恢复较快,术后肺不张和肺炎等肺部并发症明显减少,肺功能转归得到改善;尽早停用正压通气和实施早期拔管,心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善。近年来,随着心脏外科、麻醉、心肌保护和体外循环技术的整体提高,尤其是对血管内皮细胞功能及其保护的深入研究,使许多相关并发症大幅度下降,改善了整个麻醉和外科的转归,增加了实施早期拔管的可能性。 由于CABG手术迅速增多及医疗费用的飞速上涨,国外从经济和医疗等方面考虑,提出了“快通道”心脏外科(fast-track cardiac surgery, FTCS),即在术后4~8小时内拔除气管插管,目的是缩短住院时间,节约医疗费用,更重要的是提高医疗质量,降低并发症和死亡率。同时,新的速效、短效吸入麻醉药、静脉麻醉药、镇痛药、肌松药及心血管药物的应用,使“快通道”心脏麻醉成为可能,也为术后早期拔管创造了条件。 心脏术后拔除气管插管指征为:1. 病人清醒、合作;2. 吸气负压20cmH2O;潮气量10ml/kg体重;3. 吸入氧浓度(FiO2)≤50%时,氧分压(PaO2)80mmHg ;4. 血流动力学稳定,心指数(Cardiac index, CI)2.2L·min-1·m-2;5. 口咽部温度36.5℃;6. 血气PH7.30;7. 持续2小时胸液100ml/小时;8. 无严重心律失常。国外一系列的研究表明,不论术前病人的状况、手术复杂程度及术后情况如何,55%~80%以上的CABG病人 WP=4 可实行术后早期拔管,早期拔管可以及早停止正压通气,增加回心血量,降低右心后负荷,增加左心前负荷,使心脏功能尤其是心脏舒张顺应性得到改善,从而改善血流动力学;及早地清醒,不仅可减少镇静剂及肌松药的用量,还可使病人及早咳嗽及运动,提高呼吸道粘膜功能,促进痰液排出,使肺部转归也得到改善;及时进食,利于术后营养,加速机体恢复;早期拔管可在不增加术后并发症的同时,减少围术期用药,缩短ICU停留时间及住院时间,减少医疗费用,降低资源消耗。但对于早期拔管也存在争议,认为:拔管后交感神经兴奋易引起心肌缺血、心律失常及高血压;血压增高易导致术后出血;镇痛不彻底,术后疼痛限制病人呼吸引起肺不张及低氧血症,甚至需要再次插管;早期拔管后代谢增快从而延迟恢复;早期拔管围术期使用的新药更昂贵,不一定可节省医疗费用。 研究证明,CABG术后早期拔管的适应证为:左室射血分数大于40%或不用体外循环的CABG。相对禁忌证包括:手术过程不顺利;术中或术后血流动力学不稳定;术后胸管引流量过多或有活动性出血;体外循环时间大于120分钟;术后有低氧血症或高碳酸血症;术后出现低心排或室性心律失常;年龄大于65岁的老人,以及有重要脏器合并症如脑、肺、肝、肾功能不全等。 同时研究也表明,术后无法实现早期拔管,需要延迟拔管的相关因素有:年龄65岁;女性及低体重;心功能IV级或充血性心力衰竭,或需用主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP);术后出血需输血;术前肾功能不全;再次或急诊手术;术后中风;术中液体滞留等。对这些影响因素,也还存在一些争议。 由于CABG术在我国开展时间晚,病例少,经验缺乏,对CABG术后病人的拔管时机没有形成一致的观点,大多数单位基本上还是采取呼吸机支持到术后第一天再拔管的方式。 本研究对长海医院胸外科1999年4月~2001年12月在体外循环下行单纯CABG术208例进行了临床研究,旨在:(1)探讨CABG术后早期拔除 WP=5 气管插管对术后并发症的影响,评价早期拔管的安全性及可行性;(2)分析CABG术后延迟拔除气管插管的相关因素,并探讨可能的防治措施。 (一)CABG术后早期拔管的临床研究: 方法:自1999年4月~2001年12月,我院胸外科在体外循环下单纯行CABG术208例,根据文献将术后8小时内拔管的74例称为早期拔管组(Early Extubation, EE组);术后8~24小时内拔管的92例称为常规拔管组(Conventional Extubation, CE组);24小时后拔管的有42例,及8~24小时内的92例共134例,统称为延迟拔管组(Late extubation, LE组),也即在8小时后的任何时间内拔管组。对EE组和CE组两组病人术后心血管系统的并发症(术后心肌缺血、术后心肌梗死、术后血流动力学不稳定)、呼吸系统的并发症(拔管后呼吸暂停、肺不张、急性呼吸功能不全、再次插管等),及其它系统的并发症及其发生率进行了比较;以及对上述两组病人术后死亡率、术后监护病房停留时间、住院时间进行了比较。 结果:术后48小时内,EE组和CE组两组间心肌缺血的发生率无显著差异、EE组38例和CE组48例病人的肌酸磷酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)水平也无显著差异。EE组术后无心肌梗死发生,CE组有1例心肌梗死发生;两组病人拔管后血流动力学参数、血管活性药物的用量无显著差异。EE组和CE组两组病人拔管后呼吸暂停、肺不张、急性呼吸功能不全、再次插管等并发症及发生率均无显著差异。两组病人其它
【学位授予单位】:第二军医大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2002
【分类号】:R654.2

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