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《第二军医大学》 2007年
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广泛肝切除术后门静脉高压所致肝损伤及其干预的实验研究

张红军  
【摘要】: 研究背景和目的 肝癌(原发性或继发性)是最常见的人类恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的生命和健康。迄今为止,肝切除术仍然是治疗肝癌及其他肝脏良恶性占位性疾病的主要方法。随着围手术期管理的加强和肝脏外科技术的进步,肝切除的适应证和切除范围不断扩大,许多过去认为不可切除的巨大肝脏占位在今天常可得以切除,肝切除术后的死亡率和并发症的发生率也不断降低,但广泛肝切除术后肝功能衰竭(简称肝衰)仍有较高的发生率,这是术后病人死亡的主要原因。 以往认为,广泛肝切除术后肝衰竭的发生主要是因为切除了过多的肝实质,使剩余的肝细胞数量不足所致。近年来,人们逐渐认识到广泛肝切除术后早期某些生理和生化的变化可对残余肝脏造成进一步的损伤,这在术后肝衰的发生中起着极其重要的作用。这些生理和生化的变化包括:过度的炎症反应、kupffer细胞激活、菌群易位和肝脏血流动力学的异常改变等,其中门静脉血流动力学是目前的研究热点。 研究证明当肝切除量超过30%时,门静脉压力即可升高;在活体肝移植,术后过高的门静脉压力常会损伤小尺寸移植肝,并被认为是术后移植肝功能障碍的主要原因。基于上述认识,我们设想在广泛肝切除术后肝窦血管床的大面积减少必然导致门静脉压力的显著升高,而过高的门静脉压力可能对残余肝细胞产生直接的损伤作用,从而导致或促进肝功能衰竭的发生。 本课题拟通过大鼠广泛肝切除术后急性肝衰模型,研究广泛肝切除术后急性门静脉高压对肝细胞的损伤作用,并探讨不同的门静脉减压方法对广泛肝切除术后肝损伤的保护作用和对肝再生的影响。 研究方法 实验动物采用雄性SD大鼠,戊巴比妥钠腹腔注射麻醉。肝切除术按Higgins和Anderson大鼠肝切除法作适当改良。实验分三部分进行: 第一部分,对大鼠实施不同比例肝切除术,初步观察大鼠广泛肝切除术后门静脉压力的变化和术后肝衰的发生率及死亡率,筛选出合适的广泛肝切除术后急性肝衰竭模型。 第二部分,将大鼠分为假手术组和肝切除组。进一步观察大鼠广泛肝切除术后门静脉压力的变化及其对残余肝脏细胞的损伤作用,检测指标包括门静脉压力、血生化和病理学改变。 第三部分,分别以术中脾动脉结扎、围手术期给予奥曲肽、术中给予哌唑嗪对广泛肝切除大鼠的门静脉压力进行干预,探讨门静脉减压对广泛肝切除术后肝损伤的保护作用和对肝再生的影响。 实验结果 第一部分,对大鼠施行70%、85%和90%肝切除术后,门静脉压力伴随肝切除比例增加呈升高趋势,P0.05。7天存活率分别为100%、20%、0%,肝衰发病率分别为0%、100%、100%。 第二部分,PHx组术后5min门静脉压力为19.16±0.61cmH2O,TBIL、ALT和AST较SOR组明显升高,HE切片显示肝窦明显扩张、空泡样变最早出现在汇管区周围肝细胞、24h出现点状坏死、48h有多发点状坏死和片状坏死,电镜显示肝窦内皮细胞脱落、断裂。术后24h肝细胞无有丝分裂相,48h极少,有丝分裂指数在72h为0.7±0.3。 第三部分,A、B、C三组术后5min门静脉压力下降幅度分别为13.7%、8.1%、25.5%(与PHx组比较),P0.01。A、B、C三组TBIL峰值延迟出现在48h。在术后5min、6h和24h的时间点,A、B、C三组分别与PHx组比较ALT值降低,P﹤0.05。在6h、24h、48h、72h的AST值,A、B、C三组与PHx组比较有差异,P0.05。A、B、C三组术后组织学病变较单纯肝切除组轻,表现为术后肝窦轻度扩张,无肝小叶点状坏死及片状坏死,伴随着有丝分裂相的增多,肝窦内皮细胞无明显损伤,肝细胞线粒体和内质网形态正常。在48h和72h,A、B、C三组的有丝分裂指数与PHx组相比均增高,P0.05。与PHx组相比,A、B、C三组术后5d肝重体重比分别增加35.6%(P0.01)、14.4%(P0.05)、16.0%(P0.05)。7d肝重体重比处理组与单纯肝切除组相比没有差异,但OCT组增加少于SAL和PRA组。 结论 (1)当肝切除比例超过70%时,随着肝切除比例增加,门静脉压力显著升高,急性肝衰竭发生率明显上升,生存率明显下降。 (2)85%肝切除模型是一个比较符合外科临床实际的急性肝衰模型。它的特点包括门静脉压力急剧升高、术后早期(3天内)均发生急性肝功能衰竭,死亡率高,但有一定的自愈率(20%)。 (3)在85%肝切除时,门静脉压力急剧升高,可导致肝细胞及肝窦内皮细胞损伤,肝再生受到明显的抑制。 (4)脾动脉结扎、奥曲肽和哌唑嗪均可降低85%肝切除术后大鼠的门静脉压力,降压幅度分别为13.7%、8.1%、25.5%。三种方法不同程度的减轻了肝损伤,改善肝功能,促进肝再生,延长大鼠术后生存时间。
【学位授予单位】:第二军医大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R657.3

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