慢性HBV感染者辅助性T细胞功能分析及拉米夫定治疗对其影响

【摘要】： HBV感染有多种类型，并引起不同的肝组织病变谱，是我国引起终末期肝病的主要原因。慢性无症状携带者（chronic asympotomatic HBV carrier，AsC）和慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB）是其中最主要的感染类型。辅助性T细胞（T helper cells, Th）在HBV免疫中处于核心地位。单核因子IL-12能特异性促进Th1细胞发育，诱导Th1型细胞因子产生；并通过其诱导产生IFNγ而发挥一定的抗病毒作用。Th1型细胞因子包括IL-2、IFNγ和TNFβ等，主要参与细胞免疫。Th2型细胞因子包括IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等，主要参与体液免疫。IFNγ可作为Th1型鉴别指标，IL-4可作为Th2型鉴别指标。HBV抗原特异的Th1/Th2细胞亚群失衡可能是感染慢性化发生和持续的原因。拉米夫定（lamivudine，LAM，3TC）是双脱氧核苷酸类似物，是目前应用最广泛的抗HBV药物，其通过抑制HBV DNA 多聚酶活性而发挥作用，而对病毒mRNA无作用；因此，拉米夫定治疗后取得HBeAg/HBeAb转换的病例，显然是通过影响了机体的细胞免疫功能所致。 本研究通过观察慢性HBV感染者及拉米夫定治疗前后不同时相点患者血清Th1型细胞因子（IL-2、IFNγ）、Th2型细胞因子（IL-4、IL-10）和IL-12水平，结合临床资料来探讨不同感染状态时可能存在的细胞免疫状态差异，以期在目前常见的肝功能、乙肝标志、HBV DNA检测外，在细胞免疫方面对HBV感染者作出合理的评价；探讨拉米夫定治疗后机体细胞免疫反应性变化情况及应答程度相关免疫学指标上的差异，并试图找出合理的、实用的、简洁的疗效预测指标。 一、慢性HBV感染者Th细胞功能分析 IL-12缺乏是乙型肝炎患者HBV DNA水平较高的一个重要原因。应用IL-12可使Th2优势应答转向Th1优势应答。IL-12能通过"非溶细胞性清除机制"干扰HBcAg的产生或引发HBcAg蛋白降解而抑制HBV复制，而并非通过破坏肝细胞。Th1型细胞因子在HBV免疫清除中发挥主要作用。 目前对AsC并不主张抗病毒治疗，病毒的长期携带无疑是引起肝炎活动的主要原因，尽早的抑制或清除病毒对于预防肝炎活动及终末期肝病的发生是有益的。因此，对AsC一概而论的不予治疗并不是最佳的选择。 研究发现，HBeAg阳性AsC中，部分呈现IL-12、Th1型细胞因子高水平和较为 WP=13 明显的Th1优势应答，可以解释部分AsC出现自发性HBeAg血清转换的现象。如果在此前提下给予抗病毒治疗，应该可以加快HBV清除过程，从而减少肝炎活动的机会。提示IL-12、Th1型细胞因子、Th1/Th2平衡，其中IL-12最具有代表性，可以作为AsC接受抗病毒治疗的指征，而不必等到肝炎活动、ALT升高以后再给予抗病毒治疗。 表现为“HBeAg阴性、HBeAb阳性、HBV DNA阴性、ALT正常”的 AsC被视为最稳定的慢性HBV感染状态，这种HBV感染状态亦是临床抗病毒治疗的理想结果，此种状态下，IL-12水平仍达不到对照水平；Th1型细胞因子水平与对照无差异，但Th1/Th2平衡仍呈现Th2优势。提示：作为慢性HBV感染的最稳定状态或治疗结果的理想状态，机体细胞免疫功能并未恢复到正常水平，可能与低于常规可检测水平的病毒负荷有密切关系。从免疫学角度上看，此种状态并不是抗病毒治疗的终点。 无论HBeAg阳性还是阴性，CHB活动期IL-12水平低于对照，可能是导致CHB活动的因素；Th1型细胞因子水平均高于对照；IFNγ可以较IL-2更好地反映慢性HBV感染状态下Th1型细胞因子的情况；急性乙型肝炎时，次于ALT高峰到来的IL-12、Th1型细胞因子，主要参与促进HBeAg/HBeAb血清转换，而不是参与细胞毒作用。 血清Th2型细胞因子水平与HBeAg、HBV DNA关系不大；AsC机体免疫系统对HAV、HEV等急性自限性病毒感染的反应能力减弱，提示慢性HBV感染者Th2功能同样存在缺陷；肝炎活动对Th2应答无明显影响；急性乙型肝炎Th2应答是机体抗HBV免疫的重要部分，Th2型细胞因子水平的显著升高对于机体彻底清除HBV抗原，特别是HBsAg，是必需的。 二、拉米夫定治疗对慢性乙型肝炎患者Th细胞功能影响 拉米夫定可以迅速抑制HBV复制，而对治疗后机体抗HBV免疫的变化情况尚有争议，目前倾向于拉米夫定治疗可以重建HBV特异性细胞免疫。 HBeAg阳性CHB完全应答组治疗后IL-12、Th1型细胞因子水平升高，Th2型细胞因子水平下降，治疗前Th1型细胞因子水平升高幅度明显高于部分应答组，提示拉米夫定治疗可以间接促进Th1细胞发育，进而促进IFNγ等Th1型细胞因子分泌，同时，Th1/Th2平衡提示Th1优势反应，这种优势反应的持续保持应该是完全应答组HBeAg/HBeAb转换的免疫基础。大量的IL-2、IFNγ可增强细胞免疫功能、抑制病毒mRNA产生，进而促使HBeAg/HBeAb转换。高水平的IL-12对于机体发挥免疫清除作用，促使HBeAg/HBeAb转换是必要的；HBeAg/HBeAb转换后血清IL-12仍保持一定水平，以维持机体对HBV的免疫压力，保证了完全应答的实现。 部分应答组在治疗中取得了完全的病毒学应答，随HBV DNA转阴，IL-12、Th1型细胞因子水平均升高，提示抑制HBV DNA复制可以促进免疫细胞分泌更多的IL-12 WP=14 及Th1型细胞因子，有利抗病毒免疫的恢复；但升高幅度有限，而且Th2型细胞因子无下降，Th1/Th2平衡倾向于Th2优势反应，不足以清除HBV抗原，