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《第四军医大学》 2010年
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遮盖治疗对弱视疗效和屈光状态影响的研究

苏丽萍  
【摘要】:弱视的常规疗法有多种,遮盖(occlusion)疗法是其中最主要、经济有效,被普遍接受和使用的首选治疗方法。遮盖疗法主要是以全天遮盖为主,以求弱视眼尽快达到较好的视力,待弱视达基本治愈后,逐渐减少遮盖时间以巩固疗效。但是在长期临床实践中,由于全日遮盖时间量因各种因素影响,导致其依存性相对较差,实际遮盖时间不足,或由于治疗督导和监测不够,引起被遮盖眼视力下降等并发症的发生。目前,治疗初期选择部分时间遮盖,已经比较普遍被接受,该方法不仅能够提高治疗的依存性,同时增加了治疗的有效性。其治疗效果已被大量研究和临床实践证实,但临床上遮盖疗法操作多种多样,遮盖量的选择缺乏实际可操作和遵循的依据,遮盖的时间没有统一的标准,很大程度上取决于临床医生的个人经验,短至遮盖1h/d,长至全日遮盖。本研究旨在就如何个性化选择最佳的遮盖时间进行临床回顾和前瞻性研究,同时观察遮盖疗法对眼屈光状态变化和正视化进程有何影响,并就弱视疗效观察指标问题进行研究探讨。 目的: 通过使用不同遮盖量(2h/d、6h/d、全日遮盖)治疗不同程度(轻、中、重)、不同类型(斜视性、屈光参差性、屈光不正性、斜视合并屈光参差性)及不同年龄组的弱视患儿,对基本治愈后的不同疗效进行分析,对比不同遮盖量的治疗作用,同时评价常规戴镜和遮盖治疗对弱视儿童屈光状态的影响特点,进一步明确遮盖疗法的时间—效应关系,为临床个体化和合理选择遮盖量治疗儿童弱视提供参考依据。 方法: 1.研究对象:选取陕西省西安市三所医院眼科斜视弱视专科门诊就诊及治疗资料完整并随访的弱视患儿病例资料:第四军医大学唐都医院眼科门诊2008年11月~2010年3月资料为70例,西安市碑林区医院眼科门诊2000年1月~2005年12月资料为40例,西安市第四人民医院眼科门诊2008年1月~2010年1月资料为25例。按照全国儿童弱视斜视防治学组制定的标准进行诊断、分类、程度和疗效评价,初诊为弱视(其中包括不同弱视类型及弱视程度)的儿童共135例(弱视眼为153只眼,包括单眼弱视117例和双眼弱视18例,其中双眼弱视者视力相差均大于2行),连续观察至弱视眼基本治愈的完整病例资料,初诊年龄3岁~13岁。按弱视类型分为:斜视性弱视42例,屈光参差性弱视40例,屈光不正性弱47例,斜视合并屈光参差性弱视6例;按弱视程度分为:轻度弱视42例,中度弱视53例,重度弱视40例;按年龄分为:3岁~6岁77人,7岁~10岁46例,10岁12例。 2.检查方法:Snellen国际标准视力表检查裸眼、矫正远视力;眼位检查(角膜映光、遮盖法、三棱镜、单眼及双眼眼球运动检查);双眼视觉功能检查(Titmus立体图、worth四点灯、Bagolini线状镜检查、同视机检查);注视性质(散瞳后在暗室中使用观测镜看眼底,根据黄斑中心凹光反射距星状目标的距离,判断中心注视和不同程度的偏心注视);验光方法:采用电脑验光及人工客观检影进行准确主客观验光后配镜(12岁以下者,采用1%硫酸阿托品眼膏,涂双眼,3/d,连用3d后初次检影验光,3周后复验给方配镜;大于等于12岁者使用复方托吡卡胺眼液散瞳验光后次日复验给方配镜)1月~2月复诊1次,可试镜调整屈光度,酌情调整治疗方案,复查视力、眼位、注视性质、双眼视觉。每1年重新散瞳验光。本组病例以家庭治疗为主,复诊由医生指导治疗。 3.治疗:弱视配镜原则:单纯远视给予足矫,单纯近视者可按最佳矫正视力低矫配镜;内斜合并低/中度远视者给予足量矫正(观察眼位至交替遮盖不动为止),合并近视者选择最佳视力、最低度数;外斜合并中、远视给予最佳视力最低度数,合并近视者给予足量矫正;遮盖疗法:配戴全矫眼镜,所谓健眼每日遮盖(注:遮盖要求使用眼贴将遮盖眼全部遮蔽以抑制形觉及光觉的刺激),遮盖量分别为:小量(2h/d)遮盖,中量(6h/d)遮盖,全日遮盖;精细作业:在家时遮盖所谓健眼进行阅读、写作、描图等近距离精细工作(1h/d),以家庭治疗为主,复诊由医生指导治疗。复诊时间:1月~2月复诊1次,可试镜调整屈光度,酌情调整治疗方案,复查视力、眼位、注视性质、双眼视觉。每1年重新散瞳验光。4.分析不同遮盖量(2h/d遮盖组39例,6h/d遮盖组39例,全日遮盖组57例)对不同程度、不同类型及不同年龄组弱视的治疗效果,利用“欧氏距离“公式d=√[(x1-x2)2+(y1-y2)2]进行计算,所得数值命名为“视力统计指标值”,再将其进行统计分析,以评价弱视患儿的视力康复情况;分析常规戴镜和遮盖治疗对弱视儿童的远视性屈光状态的影响特点。 结果: 第一部分:不同遮盖量对治疗效果的影响 1.弱视达基本治愈后弱视眼视力的变化趋势 在弱视治疗过程中弱视眼视力呈逐渐升高趋势,平均每次复查视力均提高0.19±0.06(Snellenchart),全日遮盖组在弱视治疗中平均视力提高幅度较6h/d遮盖组高(P=0.001),但与2h/d遮盖组幅度相似(P0.05)。在阶段性复查中,2h/d遮盖组治疗起始时视力高于其他两组(0.518±0.174,P=0.005),在治疗前、复诊第1、2次时,视力提高幅度高于全日遮盖组和6h/d遮盖组(0.638±0.155,0.746±0.167,P=0.005);通过治疗后,视力逐渐提高,当复诊第3次~5次时,3组间提高幅度相似(P0.05);当弱视眼基本达治愈时,6h/d遮盖组平均视力提高幅度低于其他两组(0.908±0.129,P=0.009);2h/d遮盖组与全日遮盖组提高幅度相似,对视力的疗效相似(P0.05)。 2.不同遮盖量治疗弱视达基本治愈后各项疗效指标比较 2.1弱视首次复诊时弱视眼视力提高行数比较 在通过观察各遮盖组首次复诊时弱视眼视力提高行数,评价不同遮盖量的“首剂效应”。通过统计学分析,2h/d遮盖组、6h/d遮盖组和全日遮盖组间比较首次复诊时弱视眼视力提高行数基本相似(P0.05),说明3组不同遮盖时间组首次复诊时弱视眼视力提高行数均衡;各年龄组和各弱视类型组中首次复诊时弱视眼视力提高行数也无明显差异(P0.05)。但是,不同弱视类型组中屈光不正性弱视通过6h/d遮盖后首次复诊时弱视眼视力提高行数高于其斜视性弱视组和屈光参差性弱视组(2.13±0.835行,P=0.011)。2.2弱视基本达治愈时弱视眼视力总提高行数比较 遮盖治疗弱视并达基本治愈时,2h/d遮盖组平均为4.92±1.421行,6h/d遮盖组为5.62±1.858行,全日遮盖组为6.60±1.917行,各遮盖组平均弱视眼视力总提高行数存在统计学差异(P0.05),全日遮盖组弱视眼视力总提高行数较其他两组高(P0.05)。3岁~6岁组中全日遮盖组总提高行数高于其他两组(6.82±2.098行,P=0.003);6岁~10岁组中2h/d遮盖组总提高行数高于其他两组(4.45±0.934行,P=0.008)。屈光参差性弱视组中全日遮盖组总提高行数高于其他两组(7.11±1.595行,P=0.001);屈光不正性弱视组中6h/d遮盖组总提高行数高于其他两组(7.00±1.852行,P=0.02)。轻度弱视组中,全日遮盖总提高行数高于其他两组(5.82±1.662行,P=0.05)。2.3弱视基本达治愈时总疗程的比较弱视眼遮盖治疗达基本治愈时,2h/d遮盖组平均为8.49±6.365月,6h/d 遮盖组为10.62±6.938月,全日遮盖组为18.64±16.317月,各遮盖组的平均疗程存在明显差异,全日遮盖组疗程较其他两组明显延长(P0.05)。3岁~6岁组中全日遮盖组平均总疗程明显增加(22.85±17.539月,P=0.001)。斜视性弱视组中全日遮盖组平均总疗程较其他两组明显延长(28.28±11.923月,P=0.001)。轻度弱视组中全日遮盖组平均总疗程明显长于其他两组(14.45±12.069月,P=0.015)。 2.4弱视眼达基本治愈后立体视觉比较立体视觉恢复程度(治愈和提高):2h/d遮盖组为25.8%,6h/d遮盖组为9.1%,全日遮盖组为15.2%。 3.不同遮盖量治疗弱视达基本治愈后视力统计指标值的分析 3.1弱视遮盖治疗中视力统计指标值的变化趋势 利用“欧氏距离”公式将治疗前双眼监测视力值及治愈后双眼视力值纳入计算,得到视力治疗前后(二维)的整体距离。结果统计指标数据值越大,与治愈后视力间整体距离越相差大,疗效越好。3组遮盖组的视力统计指标值随弱视治疗呈逐渐降低的趋势,治疗起始时3岁~6岁组(0.53±0.267,P=0.001)、斜视性弱视(0.60±0.242,P=0.027)和屈光参差性弱视组(0.69±0.245,P=0.0016)中全日遮盖组数值下降幅度均大于其他两组,而2h/d和6h/d遮盖组结果相似(P0.05);当弱视眼达基本治愈时,各遮盖组视力统计指标值下降幅度与其他两组相似(P0.05)。3.2弱视眼达到基本治愈后各组视力统计指标值间的比较 遮盖治疗后,每次复查各组视力统计指标值平均减小0.42±0.18,其中2h/d遮盖组为0.39±0.16,6h/d遮盖组为0.39±0.16,全日遮盖组为0.47±0.17,全日遮盖组视力统计指标值下降较其他两组幅度大(P0.05),说明全日遮盖组平均视力提高较快,2h/d和6h/d遮盖组平均视力提高相似(P0.05)。视力统计指标值的统计结果显示:3岁~6岁组中各遮盖量组间有显著统计差异(0.77±0.236,P=0.001),斜视性弱视组中各遮盖量间有显著统计差异(0.67±0.16,P=0.027),屈光参差性弱视组中各遮盖量间有显著统计差异(0.737±0.298,P=0.016)。不同弱视程度组间均无显著统计差异(P0.05)。 第二部分:常规戴镜和遮盖治疗对单、双眼弱视儿童屈光状态的影响 弱视达基本治愈后,单眼弱视组:基本治愈年龄8.34±2.15岁,弱视眼组球镜度平均每年减少0.46±0.42DS,柱镜度减少-0.056±0.24DC;所谓健眼组每年球镜减少0.28±0.62DS,柱镜减少0.003±0.067DC。双眼弱视组:基本治愈年龄9.67±2.34岁,球镜度平均每年减少0.40±0.32DS,柱镜度减少0.016±0.14DC。三组球镜度及柱镜度组间均无统计学显著性差异(P0.05),所谓健眼组等效球镜平均每年减少幅度与其他两组比较均有统计学显著差异(P0.05)。初诊年龄与治疗周期、球镜、柱镜每年的平均变化呈正相关性(r=1.000)。 结论: 1.2h/d遮盖和6h/d遮盖后视力变化在治疗初期较全日遮盖稍缓慢,但治疗后期至基本治愈时,三者疗效相同; 2.屈光不正性的弱视6h/d遮盖量的“首剂效应”最显著; 3.弱视眼视力总提高行数不能够完全客观反映弱视疗效,同时还需结合首次视力提高行数或治愈总疗程等其他指标进行综合评价; 4.2h/d遮盖和6h/d遮盖的总疗程明显短于全日遮盖组,2h/d遮盖可获得弱视治疗的最短疗程; 5.2h/d遮盖立体视觉恢复最佳; 6.利用“欧氏距离”公式(d=√[(x1-x2)2+(y1-y2)2])计算视力后的统计指标值可以作为弱视疗效的客观可靠的评价指标之一,建议进一步临床验证和推广使用。 7.常规戴镜和遮盖治疗可减慢单眼弱视所谓健眼的正视化速度,但对弱视眼无显著影响;常规戴镜治疗对双眼弱视眼正视化速度无明显影响。 创新点: 1.比较系统全面地观察了弱视遮盖治疗中,不同遮盖量(2h/d、6h/d、全日遮盖)在不同程度、不同类型、不同年龄中的“首剂效应”特点及遮盖治疗的时间—效应关系,为弱视遮盖治疗实际操作提供较详实的参考依据。2.首次将“欧氏距离”公式计算双眼视力变化统计方法,引入弱视疗效评价的研究,避免了视力检查中因患者和检查视力环境因素导致的视力检查结果的偏倚,更为客观、真实地反映弱视治疗效果。为弱视治疗效果的理想评价方法提供新的方法。
【学位授予单位】:第四军医大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2010
【分类号】:R777.44

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