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《第四军医大学》 2001年
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医院门诊病人病例组合方法的研究

张玉海  
【摘要】: 近年来,我国的医疗卫生费用增长迅速,医疗费用的年增长率大大高于 同时期的财政收入增长率。与此同时,现行的对医疗机构的费用补偿机制尚 不完善,很容易造成资源浪费。 在迅猛增长的医疗费用中,门诊费用的比重越来越大,95-97年全国门 诊总费用分别为397.07亿元,481.85亿元,569.16亿元,占当年总医疗费用 的48.13%,47.68%,47.93%。 1998年国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》,决定于2000年在全国范围开展城镇职工医疗保险。在实行医疗保险制 度以后,医疗费用过快增长的势头有所控制,但其增长速度仍然超过了经济 发展水平,医疗保险基金收支平衡的矛盾逐步突出。因此,在医疗保险制度 下,如何对医疗服务提供者进行合理的费用补偿就成为一个非常关键的问 题:一方面要控制医疗费用的不合理增长,使医疗保险制度能够正常运转, 另一方面要维护被保险人的利益,使病人得到充分及时的治疗。目前,我国 的医疗保险制度对门诊费用的补偿方式是按项目付费,即根据门诊量乘以平 均门诊人次费用得到对医院补偿的总费用。按项目付费一方面体现了“多劳 多得”,有利于医院竟争,操作比较方便,但这种方法同时也暴露了严重的 弊端,主要是容易刺激需求,诱发提供方过度消费,造成卫生资源浪费。 病例组合作为一种合理、有效的医疗产出测量单位,广泛的应用于卫生 政策、医疗管理以及卫生经济领域,尤其是对医疗服务提供者进行费用补偿。 由于门诊费用的过度上涨,近年来国外的病例组合研究纷纷转向门诊、 硕士卑位论又 社区、家庭护理、精神疾病、康复医疗等领域。美国的门诊病人的病例组合 系统APGS已经成为老年医疗保险中门诊部分的付费基础。 本研究首先对我国目前门诊费用的现状进行了统计描述及分析,运用单 因素分析及多元回归方法筛选了影响门诊费用的因素,结果表明,影响就诊 费用的因素主要有病人的年龄、性别、就诊科室、初复诊标志、门诊类型等。 在此基础上,采用自动交互检验法----AID法偿试建立了一套我国的门诊病 人分组方案。 由于门诊病人就诊费用的主要驱动是较大型的治疗或检查,门诊病人病 例组合的基本思想就是,将常规的、费用不昂贵的治疗或检查项目直接包含 在病例组合中,而那些不常做的、较昂贵的治疗或检查项目做为单独的病例 组合额外付费。这样既可以通过激励机制控制医疗费用,同时又可以对医疗 机构进行比较精确的费用补偿,减小医疗机构的风险。基于这一思想,首先 将门诊病人分为两部分,一部分是有ICD-9诊断编码的内科就诊,另一部分 是只进行了显著的治疗或检查项目的就诊,用ICD-9(M编码表示。 对于 16075例内科就诊病人按首要诊断分为 17个主要分类,然后再按临 床特征和门诊费用的相似性再细分为56个细类。在此基础上,疾病类型、 医学专科、病人年龄、性别、是否初诊、就诊类型等变量用来形成病例组合。 对于只进行治疗或检查项目的3530例病人,按手术或操作编码ICD-9.CM 分为7个主分类,再按分类变量分为16细类。它的主要的分类变量是设备 类型,另外还有实验室部门、检查部位、对照媒介、复杂程度等。 本次分组实验共形成内科就诊73个病例组合,费用显著的治疗或检查 项目16个组合。经统计检验说明该方法可行,组合结果较为理想。 本文同时探讨了在我国开展门诊病人病例组合的可行性,提出由于我国 目前医院管理水平较低,缺乏理论基础及实践经验,以及信息系统不够完善, 没有完整的门诊病人数据库等原因,目前还不具备开展大规模的门诊病人病 例组合研究的条件,但是通过我军比较完善的医院信息系统和手工调查相结 合的方式,已经初步具备了进行小规模探索性研究的条件。本文同时提出建 立我国门诊病人病例组合方案的条件:首先要提高医院整体的管理水平,加 大研究投入:其次要加强信息化建设,完善医院信息系统,建立完整的门诊 病人数据库。同时还要加强疾病编码的制定工作。 高费用病例虽然只占到总病例数的4.31%,但其费用却占总就诊费用的 亚互 1 硕士字位论X 46石2%。因此,本文对就诊费用超过 1000元的高费用病例进行了专项统计 分析,讨论了造成高就诊费用的原因及其构成,并提出了控制高费用病例的 建议。 本研究的着手点在于方法学上的研究,以期为以后形成我国的门诊病人 病例组合方案,保证我国医疗保险制度改革顺利进行提供一点借鉴。同时, 为我军医疗费用的拨付制度改革提供一点借鉴。
【学位授予单位】:第四军医大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2001
【分类号】:R197.323

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