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《第四军医大学》 2009年
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复位螺钉、侧向螺钉技术手术治疗下颌髁突矢状骨折的研究

孟凡文  
【摘要】: 下颌髁突矢状骨折(sagittal fracture of the mandibular condyle, SFMC)是下颌髁突骨折的一种特殊类型,约占成人下颌髁突骨折的18-31%,对成人SFMC是采用保守治疗还是手术治疗,目前还存在较大的争议,保守治疗无法恢复遭破坏的关节结构,容易发生颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)功能和形态异常,甚至TMJ强直等严重并发症,手术治疗也可能导致术中大出血,术后面神经麻痹、耳颞神经功能障碍、Frey综合征、感染、面部疤痕明显等并发症,而且现有的手术术式存在翼外肌-髁突解剖复位困难、骨折固位强度不足、手术操作复杂等缺陷,难以在临床推广应用。本研究拟利用绵羊作为实验动物,比较采用复位螺钉辅助复位、侧向螺钉(1枚拉力螺钉和1枚固位螺钉)内固定技术(简称复位螺钉、侧向螺钉技术)手术治疗与保守治疗对SFMC动物模型的治疗结果,评价两种治疗方法对实验动物SFMC的治疗效果,为临床SFMC的治疗提供参考;在复位螺钉、侧向螺钉技术对实验动物SFMC手术治疗切实可行并且治疗效果优于保守治疗的条件下,将该技术应用于临床SFMC患者的治疗,并评价治疗效果,为SFMC的手术治疗提供一种有效、简单、经济、微创的手术治疗方法。 实验一SFMC动物模型建立:利用8只2岁龄的健康成年绵羊作为实验动物,在全麻下采用截骨术从右侧髁突关节面外1/3斜向髁突颈部的内侧斜行截骨,术前、术后1周行双侧TMJ螺旋CT扫描并进行多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)和三维重建,观察骨折线的走向、髁突骨折块的移位情况。结果发现截骨术后1周,右侧髁突骨折线从髁突关节面外1/3斜向髁突颈部的内侧,髁突骨折块向前、下、内侧移位,与临床SFMC的放射影像学特征一致。该动物模型的建立,为进一步研究SFMC的治疗及评价各种治疗方法的效果提供了平台。 实验二绵羊SFMC保守治疗和手术治疗的疗效评价:将实验一已制备成SFMC的8只绵羊随机分成2组,每组4只,组1动物行保守治疗,组2动物采取复位螺钉、侧向螺钉技术切开复位内固定(open reduction and internal fixation, ORIF)手术治疗,12周后,采取临床、放射影像学检查和解剖学观察的方法比较两种治疗方法对2组动物的治疗效果。结果发现,与髁突截骨术前相比,治疗12周后,保守治疗组动物最大开口度、前伸和向截骨对侧下颌运动度显著减少,ORIF手术治疗组动物最大开口度、前伸和下颌左、右侧向运动度无显著性变化;TMJ形态变化的放射影像学和解剖学评分,手术治疗组显著低于保守治疗组。对于SFMC,动物实验显示,在恢复TMJ功能和形态方面,ORIF手术治疗优于保守治疗,复位螺钉、侧向螺钉技术是治疗SFMC切实可行的ORIF手术治疗方法。 实验三螺旋CT辅助SFMC手术治疗前钉道设计和测量的实验研究:将实验二组2动物截骨术后1周TMJ的螺旋CT数据,导入Mimics8.1软件,设计侧向螺钉钉道在髁突残桩和髁突骨折块上的位置并测量其长度,获得侧向螺钉钉道的预测长度,并与ORIF术中实际制备和测量的钉道长度比较。结果显示,虽然发生SFMC后髁突骨折块出现了移位,利用CT辅助设计和测量,仍然获得了较准确的侧向螺钉钉道长度预测值,与术中实际测量值之间无显著性差异(P0.05)。利用螺旋CT可以在SFMC ORIF手术治疗前预测侧向螺钉钉道长度,为术前选择侧向螺钉的长度和术中准确制备合适的侧向螺钉钉道以及防止意外损伤提供帮助。 实验四离体人下颌骨标本SFMC复位螺钉、侧向螺钉技术模拟实验:将4副8侧干燥成人下颌髁突标本从髁突关节面外1/3斜向髁突颈部的内侧斜行截骨,制备成SFMC模型,并利用复位螺钉、侧向螺钉技术复位和固定治疗。结果显示,骨折块复位良好,侧向螺钉固位稳定,侧向螺钉的顶端到达髁突内侧骨皮质但没有超出骨皮质,在制备钉道和旋入螺钉的过程中,没有发生继发骨折;髁突骨折块后斜面上1/3区域适宜放置复位螺钉,靠近髁突的颈部适宜制备拉力螺钉钉道,拉力螺钉钉道方向与髁突骨折线垂直,髁突高度的中份适宜制备固位螺钉钉道,固位螺钉钉道方向与髁突长轴平行。复位螺钉、侧向螺钉技术治疗离体人下颌骨标本SFMC是切实可行的。 实验五正常成人髁突侧向螺钉钉道长度的CT测量:选择30名健康青年男性志愿者60侧TMJ,行螺旋CT扫描,按照实验四所确定的拉力螺钉和固位螺钉钉道的位置和方向,以及实验三螺旋CT辅助定点和测量方法,利用Mimics8.1软件,设计和测量上述志愿者60侧髁突适宜制备拉力螺钉和固位螺钉钉道的长度,并进行统计学分析,获得特定人群髁突适宜制备侧向螺钉钉道长度的参考数值,为侧向螺钉的加工生产、临床选用提供参考。 实验六复位螺钉、侧向螺钉技术治疗SFMC:采用实验三的方法,术前利用螺旋CT辅助设计侧向螺钉钉道位置并测量其长度,参考实验二和实验四的方法,利用复位螺钉、侧向螺钉技术ORIF手术治疗6例单侧SFMC患者。放射影像学检查显示,所有患者术后即刻髁突骨折块复位良好,髁突高度恢复,侧向螺钉位置满意,术后3个月,髁突形态恢复良好,髁突骨折块和内固定螺钉没有发生移位,临床检查显示所有患者咬合关系恢复良好,没有发生与手术相关的并发症,术后6个月,最大张口度、前伸及下颌侧方运动度基本恢复正常,患者对治疗效果满意。复位螺钉、侧向螺钉技术治疗SFMC是一种有效、简单、经济、微创的手术治疗方法。 结论:动物实验显示,对于SFMC,在恢复TMJ功能和形态方面,ORIF手术治疗优于保守功能治疗;动物实验和临床研究均显示,在复位螺钉的辅助下,翼外肌-髁突解剖复位变得简单和切实可行,翼外肌的功能得到最大限度的保护,拉力螺钉和固位螺钉联合应用,可以扬长避短,优势互补,既简化了手术操作,又提高了骨折内固定效果,复位螺钉、侧向螺钉技术治疗SFMC是一种有效、简单、经济、微创的ORIF手术治疗方法。
【学位授予单位】:第四军医大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2009
【分类号】:R782.2

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