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单中心结肠镜质量控制研究

杨帆  
【摘要】:研究背景结直肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年攀升,降低我国结肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床问题。在普及结直肠筛查的基础上开展早期结直肠癌的内镜下诊治是有效途径之一。无论采取何种筛查策略,结肠镜检查及后续的病变内镜下切除都是最为关键的环节。美国早在本世纪初即开始了对结肠镜质量的评估,逐步构建了以腺瘤检出率为中心,包括盲肠插镜率、退镜时间等重要指标的结肠镜质量控制体系,促进了美国国内结肠镜质量的整体提升,保证了结肠癌筛查项目取得实效。英国等欧洲国家基于粪便隐血试验(FOBT)的结直肠癌筛查项目同样对结肠镜质量进行严格要求,形成了操作技术、患者安全及患者舒适度等全方位的结肠镜质量控制方案,值得国内研究借鉴。据我国最新的消化内镜技术普查结果显示,我国的年结肠镜数量已达583.2万例,占所有内镜操作的约20%,随着结直肠癌发病率的上升这一数量还会进一步提高。鉴于国内的研究较少涉及结肠镜质量,本研究拟基于三级教学医院内镜数据库,从1个相对宏观的角度和2个较为微观的切入点,对结肠镜质量开展一系列研究。第一部分上海市粪便隐血结直肠癌筛查项目结肠镜质量控制单中心研究目的利用国际通行的量化质控指标体系评估上海市粪隐血结直肠癌筛查项目中FOBT阳性病例在我院行结肠镜检查的质量,为我国结直肠癌筛查项目提供结肠镜质量基线数据,分析影响结肠镜质量的可能因素并提出持续改进意见及建议。方法采用单中心回顾性研究,搜集2013年7月至2014年7月间因FOBT阳性至长海医院消化内镜中心行结肠镜检查患者的结肠镜相关数据并进行量化分析。结果2013年7月至2014年7月共有222例FOBT阳性患者在长海医院消化内镜中心行结肠镜诊治,盲肠插镜率为97.7%,平均退镜时间为3.3min,总的息肉检出率为46.4%,总的腺瘤检出率和进展期腺瘤检出率分别为19.8%和9.9%。男性上述指标均显著高于女性。因女性所占比例高(63.5%)可能导致总的腺瘤检出率偏低。治疗性结肠镜的并发症发生率为2.8%。总的息肉回收率为64.0%,微小息肉(OR=15.256,95%C14.159~55.957)、息肉部位位于直肠(OR=3.663,95%CI 1.427-9.398)和息肉总数2(OR=3.988,95%CI 1.562-10.187)是息肉切除术后未回收的独立危险因素。部分患者发现息肉后未及时行内镜下切除。结论:本内镜中心为上海市大肠癌筛查项目提供了较为可靠的结肠镜检查,多项指标符合国际标准。但存在以下问题可能影响结肠镜质量:(1)退镜时间偏短,可能漏诊部分病变;(2)息肉回收率偏低;(3)部分患者发现息肉后未及时行内镜下切除;(4)以达到退休年龄作为纳入条件可能导致研究中女性比例偏高,降低筛查项目效能。本研究为上海市大肠癌筛查项目持续改进计划提供了基线数据和合理化建议。第二部分息肉切除术后电凝综合征的临床表现、预后及鉴别诊断研究目的依托长海医院消化内镜数据库和PACS影像系统,明确息肉切除术后电凝综合征(PPS)的发生率,并探讨其临床表现、预后及可能的鉴别诊断。方法采用单中心回顾性研究设计,纳入2011年1月至2014年7月在长海医院消化内镜中心行住院结肠镜下息肉切除术的患者,获取所有临床资料的影像学资料按定义的标准诊断PPS。结果2011年1月至2014年7月长海医院消化内镜中心完成了9407例次住院结肠镜下息肉切除术(排除使用特殊电刀的操作),21例患者符合息肉切除术后电凝综合征的诊断标准,故在常用的息肉切除术(热活检钳、电圈套切除术、EMR)中PPS的发病率为2.23/1000(21/9407)。患者均有术后的发热和腹痛,73.7%(14/19)的患者白细胞升高。其影像学典型表现为手术区的肠壁局限增厚,肠壁内积气,肠周脂肪间隙模糊。需与其他急腹症,如结肠穿孔、急性阑尾炎、泌尿系结石等鉴别。所有患者均在禁食、补液,抗生素等保守治疗后好转,无需外科手术治疗。结论:在本内镜中心,PPS的发病率为2.23/1000(21/9407),为治疗性结肠镜较为罕见的并发症,在临床诊断中需注意排除其他急腹症。患者一般可在内科保守治疗后好转,无需外科手术治疗,预后良好。第三部分息肉切除术后电凝综合征的危险因素:单中心配对病例一对照研究目的通过配对病例对照研究探索PPS发生的危险因素,为临床中预测和预防该并发症提供理论依据。方法按性别、年龄1:3配对法随机选取同期行结肠镜下息肉切除术但未发生穿孔和PPS的患者作为对照,搜集其人口学特征、伴发疾病、病变内镜下表现等数据,通过条件logistic回归明确PPS发生的独立危险因素。结论单因素成组资料分析发现,PPS患者伴发高血压比例较高(p=0.008),总操作时间较长(p=0.004),采用分片切除的比例较高(p=0.012),最大病变的最大径较大(p=0.018),最大病变多位于右半结肠(p=0.008),病变形态多为非息肉型病变(p=0.008),LST比例较高(p=0.005)。条件logistic多因素回归分析结果发现高血压(OR=4.406,95%CI 1.086-17.877)、病变≥15mm (OR=5.300,95%CI 1.171-23.992)以及非息肉样病变(OR=3.632,95%CI 1.092-12.079)是发生PPS的独立危险因素。最大病变位于右半结肠可能与发生PPS有相关性趋势。结论:高血压、病变较大(≥15mm)和非息肉病变形态是结肠镜下病变切除术后发生电凝综合征的独立危险因素。对具有以上高危因素的患者术中应精细操作,术后密切观察,以预防PPS的发生。第四部分 国内人群锯齿状息肉病综合征的单中心回顾性研究目的依托长海医院消化内镜数据库,估计锯齿状息肉病综合征(SPS)在我国人群中的发生率,并对其特征进行描述。方法检索长海医院消化内镜中心数据库中1984年1月至2014年7月之间的肠镜数据,提取至少有1枚病理确诊的锯齿状病变(包括增生性息肉和/或锯齿状腺瘤)的病例,筛选出符合WHO诊断标准的SPS患者并分析,通过电话随访获得其家族史。结果至少有1枚增生性息肉和/或锯齿状腺瘤的记录共18687条,最终36例患者达到SPS诊断标准。其中31例(86.1%)符合WHO标准1,是本人群中最常见的类型,10例符合标准3(27.8%),有5例患者同时符合标准1和标准3,占到13.9%。36例患者总的息肉回收率为54.1%(710/1312)。SPS患者中确认有12例发生结直肠癌(33.3%),符合SPS诊断前即罹患结直肠癌的有9例(75%),有1例(8.3%)在确诊的同时发现结直肠癌,有2例患者(16.7%)在符合SPS诊断后的监测随访期间发生结直肠癌。3例(8.3%)伴发肠外恶性肿瘤。可获得家族史的13例患者中46.2%(6/13)有阳性家族史,其一级亲属患结直肠癌的有4例(4/13,30.8%),患肠外恶性肿瘤的有2例(15.4%)。结论:SPS在我国人群中为罕见(1.2例/年或1例/0.8年)。SPS患者及其一级亲属患结直肠癌和肠外恶性肿瘤的风险可能升高,推荐结肠镜密切监测。“切除-丢弃”策略直接导致息肉回收送检率不高,应用WHO标准可能导致SPS诊断延迟甚至漏诊部分患者,尤其是本应符合WHO 3型标准的患者。同时,提高临床内镜医师和病理医师对本疾病的认识,也是提高结肠镜综合质量的有机组成部分。


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