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《中国人民解放军军医进修学院》 2007年
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静脉铁剂对维持性血液透析患者的影响

邵凤民  
【摘要】: 背景与目的:铁缺乏在慢性肾脏病患者中常见,特别是在维持性血液透析(maintenance haemodialysis,MHD)患者中更为常见。很多研究表明,使用基因重组人促红细胞生成素(Recombinant human erythropoietin,rHuEPO)治疗的血液透析患者不能通过口服铁剂来保持充分的铁储备,而静脉注射补铁治疗(intravenous irontherapy)是常用的有效方法,在提高血红蛋白(Hb)/血细胞比容(Hct)及减少EPO用量方面优于口服补铁。然而,最近的研究表明,静脉注射补铁治疗可能加剧体内的基础氧化应激状态(oxidative stress,OS),且增加血液透析患者动脉硬化及细菌感染的危险性。但目前的研究只局限于静脉补铁引起的急性氧化应激(仅观察静脉补铁后4小时内,透析过程中的氧化应激状态的改变),对于MHD患者维持性静脉补铁治疗的长期慢性损害无更多的研究;对静脉补铁同MHD患者微炎症状态之间的关系还不明确;另外,在防治长期静脉补铁可能导致的氧化应激加重的研究中,抗氧化剂的应用仍有争议。因此,本研究首先观察了静脉铁剂对MHD患者氧化应激及炎症状态的影响,继而回顾分析了过去3年中248例MHD患者静脉补铁情况及临床资料,分析影响患者静脉补铁剂量的因素以及静脉补铁对患者心血管并发症、感染及预后的影响;最后探讨了维生素E对长期静脉补铁可能引起的氧化损伤的保护作用。 方法:(1)选择MHD患者90例,随机分为静脉补铁组(35例)、口服补铁组(35例)及未补铁组(20例)。观察用药前后患者血液学、铁相关指标以及血清C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、白介素-18(IL-18)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症指标和过氧化物歧化酶(SOD),血浆丙二醛(MDA)及循环晚期氧化蛋白产物(AOPP)等氧化应激指标,并监测不良反应;(2)选择2003年12月至2006年12月接受维持性血液透析治疗的患者248例。分为A组:非静脉铁组(0mg/年)67例,B组:常规剂量静脉铁组(0-5000mg/年)119例,C组:大剂量静脉铁组(≥5000mg/年)62例。随访至2006年12月,记录每季度透析前血清CRP、血红蛋白(Hb)、血生化指标及血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)等血清铁评价指标。观察三组患者颈动脉硬化、感染、心血管事件发生、住院、及死亡的情况,分析影响患者静脉铁剂量的影响因素及静脉铁剂量与心血管事件发生率、住院率及死亡率的关系;(3)使用维持剂量静脉铁治疗的MHD患者65例,随机分为试验组34例(口服维生素E 400mg/d,服药3个月)及对照组31例(无抗氧化剂治疗),观察两组患者用药前后血浆中维生素E水平,CRP、IL-6、IL-10、及TNF-α等炎症指标和MDA、SOD及AOPP等氧化应激指标。 结果:(1)8周后,静脉补铁组血浆MDA及AOPP水平较治疗前显著升高(P<0.05),血浆SOD水平则较治疗前显著降低(P<0.05);静脉补铁组血清CRP、IL-6、IL-18,TNF-α均较治疗前显著升高(P<0.05),而口服补铁组及未补铁组各项氧化应激指标、炎症指标较治疗前无明显变化。8周后,静脉补铁组血浆MDA与SF呈正相关(r=0.78,P<0.05);(2)248例MHD患者中,A组(0mg/年)67例,B组(0-5000mg/年)119例,C组(≥5000mg/年)62例。大剂量静脉铁组患者动脉硬化、感染发生率、住院率及死亡率均高于其他两组(P<0.05),同时,本组患者年龄、CRP水平高于其他两组(P<0.05),Hb与血清白蛋白(Alb)水平则低于其它两组(P<0.05);多因素分析显示,在大剂量组中,患者并发症的发生与静脉铁剂量有关,但相关性小于年龄、CRP、Alb水平及糖尿病史等因素,进一步分析显示,在大剂量组中,年龄、CRP、Alb、糖尿病史及中心静脉置管史均与静脉铁剂量有关;(3)根据年龄、性别匹配的原则将65例患者随机分为实验组34例(维生素E口服400mg/d)及对照组31例(无维生素E口服)。两组患者均给予同等剂量的静脉铁治疗。两组患者观察开始时体内维生素E水平及AOPP、MDA及SOD水平无显著差异;给予维生素E 400mg/d治疗3个月后,实验组维生素E水平及SOD活性明显高于对照组(P<0.05);AOPP水平和MDA水平则明显低于对照组(P<0.05);两组患者观察开始时炎症指标CRP、IL-6、IL-10及TNF-α水平均无显著差异;观察结束时实验组CRP、TNF-α水平明显降低(P<0.05),IL-6及IL-10较观察开始时有所下降,但差异无显著性,而对照组上述指标无显著变化。观察结束时实验组CRP、TNF-α水平明显低于对照组(P<0.05)。 结论:(1)给予MHD患者静脉补铁治疗后,患者贫血症状及铁缺乏状况明显好转,但同时可引发患者的氧化应激及炎症反应,炎症及氧化应激之间具有相关性;(2)MHD患者年龄、CRP、糖尿病、中心静脉置管及血清白蛋白均影响静脉铁的剂量,且这些因素同MHD患者并发症发生及预后密切相关,提示静脉补铁不是引起MHD患者动脉硬化、细菌感染及死亡率升高的主要因素。对静脉铁剂量分层分析发现,当静脉铁剂量小于5000mg/年时,患者心血管并发症及细菌感染发生率无明显增加,而在静脉铁剂量大于5000mg/年时,上述并发症的发生率则明显增加。(3)维生素E可以改善维持性使用静脉铁剂治疗的血液透析患者的氧化应激和微炎症状态,并可以提高静脉铁的利用率。
【学位授予单位】:中国人民解放军军医进修学院
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R459.5

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相关作者
>何建强 >单威
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