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胆漏微创治疗系列研究

令狐恩强  
【摘要】: [研究的背景与目的] 胆漏是多种原因引起的胆汁从胆管系统直接漏入腹腔的一种疾病,它是外伤或手术导致患者直接死亡的原因之一,常规治疗方法采取开腹手术、胆肠吻合术,创伤大、费用高、病期长,内镜下胆管放置引流管虽有报道,但缺乏系统研究。为此我们对胆管不同部位、不同类型胆漏的微创治疗进行了全面研究,并通过自行设计的模拟胆漏系统进行分析验证,以期揭示胆漏微创治疗的机理。 [方法] 本研究分四部分: 第一部分:体外物理模拟胆汁分泌与排泄系统的设计与调试。自行设计一套体外物理模拟胆汁分泌与排泄系统,该系统主要含有肝内胆管、肝外胆管、胆汁流量、肝外胆管压力等,通过此系统对胆系不同部位胆漏的机理和微创治疗效果进行分析,为临床治疗提供直观的依据。 第二部分:通过对肝外胆管T管引流术后不能及时关闭T管患者的内镜治疗,揭示胆管末端通畅与否对胆管漏口关闭的重要性。 第三部分:肝内胆管胆漏的微创治疗研究。通过胆管内引流对经皮经肝内胆管穿刺(PTC)患者胆漏并发症的预防作用和对肝内胆漏患者的实际治疗效果,结合体外模拟系统对肝内胆漏机理的分析验证,探讨肝内胆漏发生机理和微创治疗机制。 第四部分:肝外胆管胆漏微创治疗研究。通过对单纯肝外胆管胆漏和复杂肝外胆管胆漏的临床治疗研究,结合体外模拟系统进行逐项分析验证,探讨肝外胆漏的机理和微创治疗效果。 [结果] 第一部分:自行设计的体外物理模拟胆汁分泌与排泄系统性能稳定,可以进行胆系各部位胆漏的漏出情况分析。 第二部分:9例胆总管探查术后T管不能夹闭患者,经过EST取石、或内引流解除胆管末端梗阻,T管完全关闭并拔除。 第三部分:30例PTC+内镜下引流组无一例发生胆漏(0%),对照组(单纯PTC组)50例患者中3例(6%)患者发生胆漏,两组差异显著(P<0.05);5例肝内胆管胆漏患者,经过胆管内放置支架引流,成功率100%,术后腹腔胆汁引流量明显下降(P<0.01),引流管拔除;模拟验证分析试验显示,左右肝管部分破裂导致的胆漏,经内引流管引流术后,与未引流组相比较,漏出量明显减少(P<0.01),在左右肝管完全断开时,如果胆管压力在10cm H_2O柱时,引流组与未引流组的漏出量没有差异(P>0.05),胆管压力在20cmH_2O柱时,引流组与未引流组的漏出量差异显著(P<0.05),未引流组的漏出量大于同侧模拟肝叶的分泌量。 第四部分:7例单纯肝外胆管胆漏的患者经过胆管内支架引流治疗后,腹腔胆汁引流用量明显下降(P<0.01),这其中有5例用了低于漏口的支架引流。体外模拟试验分析发现,引流管上缘低于漏口的漏出量少于高于漏口的漏出量(P<0.01),但两组的漏出量均低于未引流组的漏出量(P<0.01)。 5例肝移植术后吻合口狭窄伴胆漏的患者中,内镜治疗成功率为60%(3/5例),2例患者经过PTCD引流,减少了腹腔胆汁漏出量,3例患者中,一例开始使用低于狭窄引流管引流,效果不明显,改用跨过狭窄段引流后,效果明显,另2例患者开始使用的就是跨过狭窄段引流,效果明显。体外模拟试验分析,支架低于狭窄口的位置漏出量明显高于支架跨过狭窄口的漏出量(P<0.01)。 [结论] 1.体外物理模拟胆汁分泌排泄系统,可以进行不同类型胆漏机理和治疗效果的分析研究。 2.胆管末端括约肌的压力是影响胆漏愈合的主要因素,跨过该括约肌的引流支架对胆管系统无狭窄的胆漏患者有治疗作用。 3.漏口以下胆管的狭窄、梗阻是影响胆漏愈合的主要因素,跨过狭窄上缘低于漏口的引流支架对狭窄以上的胆漏患者有明确的治疗作用。 4.胆管内引流可以预防PTC穿刺的胆漏并发症发生率。 5.胆管内引流支架直径(8.5Fr、10Fr、12Fr)与引流效果无差异 6.“胆汁盗流现象”是体外模拟肝内胆管完全断裂时的一个新发现,胆管内引流可以防止盗流现象发生,但不能完全引流模拟离断肝叶漏出的液体。


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