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《第三军医大学》 2012年
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慢性脑灌注不足对轻度认知功能障碍患者认知减退的影响

李玲  
【摘要】:在全球老龄化激增的今天,老年痴呆已经成为全球的重点公众健康问题。据阿尔茨海默病协会(Alzheimer's Association, AA)报告称截止2012年,美国估计有540万AD患者,并且正在以每68秒发生1个新的AD患者的速度在增加,预计截止2050年,美国可能拥有1100-1500万AD患者。痴呆是美国老年人群的第六大致死因素,而心血管病、卒中及癌症等排名一直靠前的几大致死因素随着医学的发展,其导致的老年人群死亡率明显下降,而痴呆有效治疗的研究一直未得到突破性进展,因此AD导致老年人群死亡的比例仍在明显增加。据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)与国际阿尔茨海默病协会(Alzheimer's Disease International, ADI)的报告,全球痴呆患者人数在2010年估计为3560万,每20年将接近翻一番,到2030年和2050年将分别达到6570万和1.154亿。大多数痴呆患者都存在生活活动能力障碍,需要专人照料以及相关的医疗服务,如此庞大的痴呆人群对患者本身、患者的家庭及照料者、社区及国家的卫生系统都将造成破坏性的影响。在痴呆带来的全球性危机来临之前,科研工作者唯有将其变为可控制的疾病,才可能将避免痴呆带给人类的灾难。目前为止,痴呆仍然缺乏有效的治疗措施。因此,对痴呆进行一级预防成为目前更为重要的研究任务。但是正常人群一般没有对痴呆的预防意识或者没有强烈的预防痴呆意识,大多数患者及家属都是在发现有明显的记忆力、注意力下降或者认知减退后才会有意识地去预防痴呆,有希望改进认知状态的愿望。轻度认知功能障碍(mildcognitive impairment, MCI)是介于正常老龄化及痴呆之间的一种认知减退状态,被认为是痴呆前阶段,容易引起人们的关注,而且该阶段的认知减退相对痴呆阶段来说具有较好的可逆性。因此关注MCI,尤其是具有发展为痴呆的高危因素的患者,在MCI阶段即通过控制促使MCI患者认知减退的关键危险因素,进而逆转、阻止或延缓认知减退,最终控制痴呆发病率。 为了寻找促使MCI患者认知减退的关键因素,探索MCI发展为痴呆的临床预测指标,本研究通过两部分进行研究。第一部分研究轻度认知功能障碍患者认知减退的相关危险因素;第二部分研究轻度认知功能障碍患者发展为痴呆的临床预测指标。 第一部分轻度认知功能障碍患者认知减退相关危险因素的研究 目的: 研究促使MCI患者认知减退的危险因素,并计算各危险因素的作用大小,以及多个危险因素的共同作用模式。 对象和方法: 于2008年3月至2008年9月在大坪医院神经内科住院病人中选择没有发生过卒中的MCI患者进行3年随访。入组时收集相关人口统计学数据、血管危险因素(vascularrisk factors, VRFs),并在入组时及随访结束时均行64排头颈部计算机断层摄影血管成像(computed tomography angiography, CTA)检查脑动脉狭窄率,行颅脑3.0T磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查脑白质改变(white matter changes, WMC)情况,同时行全套神经心理学测试了解认知状态。本研究采用随访前后简易智能状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)减少值作为认知减退的衡量标准。 结果: (1)共有257名患者入组,平均年龄为70.05±6.78岁,110名为(43.31%)女性,低教育水平患者共有102名(40.15%)。246名(95.72%)患者完成了3年的随访,246名患者中有36名在随访期间发生卒中,154名(62.60%)患者3年的MMSE减少值≥3分,划为认知下降组,其余为对照组。 (2)比较认知下降组及对照组各种危险因素的差异,除受教育水平、糖尿病控制、高脂血症及随访期间戒酒外,其它17项危险因素在两组比较中均有显著性差异(p<0.05)。 (3)以3年的MMSE减少值作为因变量,纳入的危险因素作为自变量分别作简单线性回归分析,以下7个危险因素与MMSE减少值呈显著的线性关系(p<0.05):性别、糖尿病、入组时饮酒、基线WMC程度、基线颈动脉狭窄率、随访期间WMC程度及颈动脉狭窄率的加重。 (4)将3年的MMSE减少值按照基线认知状态及年龄进行校正后作为因变量,将以上7个危险因素作为自变量进行多元线性回归,得到以下回归方程:MMSE减少值=-1.180+1.611×基线WMC程度+5.805×基线颈动脉狭窄率+1.221×随访期间WMC加重程度+0.957×基线时糖尿病(F=51.583;p<0.001;R~2=0.674) (5)计算上述方程中的4个变量的标准化回归系数,按从大到小排列为:基线WMC程度(0.570)、基线颈动脉狭窄率(0.312)、WMC程度变化(0.244)、糖尿病(0.171)。 结论: (1)本研究入组257名MCI患者,246名患者完成3年随访,随访期间36名患者发生卒中,认知明显减退的有154名(62.60%)。 (2)具有以下情况的MCI患者是认知减退的高危人群:年龄偏大的男性、有高血压且血压控制不佳者、患糖尿病、患高脂血症但未使用他汀类药物治疗者、有TIA病史或卒中病史、吸烟饮酒者、有中度以上颈动脉狭窄、有WMC。 (3)排除卒中的影响,3年认知减退程度的危险因素分析可归纳为以下方程:MMSE减少值=-1.180+1.611×基线WMC程度+5.805×基线颈动脉狭窄率+1.221×随访期间WMC加重程度+0.957×基线时糖尿病。 (4)以上方程中的4种危险因素对MCI患者认知减退的影响作用大小为:基线WMC程度>基线颈动脉狭窄率>WMC程度变化>糖尿病。 第二部分轻度认知功能障碍患者发展为痴呆的临床预测指标研究 目的: 研究MCI发展为痴呆的临床预测指标,并按照痴呆的类型分别探讨促使MCI发展为各型痴呆的高危因素。 对象和方法: 于2008年3月至2008年9月在大坪医院神经内科住院病人中选择没有发生过卒中的MCI患者进行3年随访。入组时收集相关人口统计学数据、VRFs,并在入组时及随访结束时均行64排头颈部计算机断层摄影血管成像CTA检查脑动脉狭窄率,行颅脑3.0T MRI检查WMC情况,同时行全套神经心理学测试了解认知状态。随访期间记录病人首次诊断为痴呆的时间及类型,随访结束时通过CTA及MRI结果进一步确定痴呆的类型。 结果: (1)共有257名MCI患者入组,246名(95.72%)患者完成了3年的随访。246名患者中有86名(34.96%)在随访结束时发展为痴呆,其中52名(21.14%)为AD,26名(10.57%)为VaD和8名(3.25%)为MD。MMSE减少值以MD最大(9.00±1.69分),其次为VaD(5.92±2.45分),AD患者最小(5.58±1.98分)。 (2)将发展为痴呆的86名患者与其余仍为MCI的160名患者比较,年龄、受教育程度、高血压、糖尿病、随访期间发生卒中、基线时颈动脉狭窄率及WMC程度、随访期间颈动脉狭窄率及WMC变化、随访结束时颈动脉狭窄率及WMC程度均有显著性差异(p<0.05)。 (3)对最终发展为痴呆的86名患者进行Cox比例风险模型分析,以下4种危险因素对MCI发展为痴呆有显著性作用(p<0.05):糖尿病、基线时重度WMC及中度以上颈动脉狭窄率、颈动脉狭窄变化。 (4)对最终发展为AD的52名患者进行Cox比例风险模型分析,以下3种危险因素对MCI发展为AD有显著性作用(p<0.05):糖尿病、基线时重度WMC、基线时中度以上颈动脉狭窄率。 (5)对最终发展为VaD的26名患者进行Cox比例风险模型分析,以下4种危险因素对MCI发展为VaD有显著性作用(p<0.05):高血压、高脂血症、男性、基线时重度颈动脉狭窄率。 结论: (1)MCI发展为痴呆的速度为11.65%/年,发展为AD的速度为7.05%/年。认知下降程度大小为:MD>VaD>AD。 (2)具有以下特点的MCI患者是发展为痴呆的高危人群:年龄偏大、受教育水平>6年、患高血压、糖尿病、发生卒中、颈动脉狭窄、有WMC。 (3)以下指标可以作为MCI进展为痴呆的临床预测指标:糖尿病、重度WMC、中度以上颈动脉狭窄率及颈动脉狭窄持续加重,且加重程度超过15%。 (4)以下指标可以作为MCI进展为AD的临床预测指标:糖尿病、重度WMC及中度以上颈动脉狭窄率。 (5)以下指标可以作为MCI进展为VaD的临床预测指标:高血压、高脂血症、男性及重度颈动脉狭窄率。饮酒者戒酒戒酒可以减少MCI发展为VaD的可能性。
【学位授予单位】:第三军医大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2012
【分类号】:R749.1

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