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《第三军医大学》 2015年
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经尿道电切术与2微米激光切除术治疗浅表性膀胱癌的对比研究

曹匡纬  
【摘要】:研究背景及目的膀胱癌是目前临床上最为常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤,在泌尿生殖系统肿瘤里的发病率占第一位,在所有的恶性肿瘤中发病率居第九位。膀胱癌最常见的生长部位是膀胱的左右侧壁与膀胱后壁,膀胱三角区和膀胱顶也是多发部位。膀胱癌按照肿瘤的组织学来源分类,最常见的肿瘤类型为尿路上皮癌,也称为移行细胞癌,占所有膀胱癌的90%以上。按照肿瘤的浸润深度分类,非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC),即通常所称的浅表性膀胱癌,占全部膀胱癌的2/3以上,肿瘤局限于膀胱壁粘膜层(Ta)或黏膜下层(T1),尚未向下侵犯固有肌层。治疗NMIBC的临床主要目标在于1、切除目前已出现的膀胱肿瘤病灶,2、预防已切除的膀胱肿瘤复发,3、防止已复发的膀胱肿瘤继续进展。临床上治疗NMIBC的方案通常是手术切除肿瘤病灶合并膀胱内化学免疫药物灌注治疗。其中手术治疗方式主要有经尿道汽化电切术(TURBT)、膀胱部分切除术、膀胱全切术。TURBT手术是目前常用的治疗浅NMIBC的手术方式,一般适用于1、低恶性尿路上皮乳头状瘤患者,2、原位癌患者的初次手术治疗,3、肌层浸润性膀胱癌(MIBC)患者行姑息性对症治疗。TURBT手术的禁忌证为1、尿道狭窄严重无法置入膀胱镜的患者,2、合并有运动系统疾病无法摆出截石位的患者,3、膀胱鳞癌、膀胱腺癌患者。TURBT手术不出现切口,手术可以反复进行,因此对于多灶性膀胱癌可以分期进行,且二次手术不会增加手术难度。TURBT手术后随访患者的5年内总生存率约为70%,其中只有约15%的患者肿瘤进展为MIBC。TURBT主要是利用电切环高温电凝达到切割的目的,手术切口深度难以把握,易出现膀胱穿孔,引起尿外渗、腹痛等并发症。同时手术一般为分块切除肿瘤,因此比较难获取完整病理标本,不利于后续进行肿瘤临床分期。术中膀胱内需要灌注生理盐水,电切时产生高温会使水温升高,对膀胱粘膜造成损伤,并形成大量气泡使膀胱内压力升高。电切术难以完全切除肿瘤,恶性肿瘤的复发率较高,电切时产生的电场可能诱发患者闭孔神经反射,会给患者造成巨大的创伤。2微米激光切除术是最近几年来临床上比较常见的通过半导体泵浦,采用2微米波长的连续激光进行激光切除的微创外科手术。2微米激光优势在于汽化和切割同步进行,可以非常有效的避免术中出现大出血并发症,因此具有术中出血少,汽化切割效果明显等优点,同时由于止血效果良好,手术视野相对于电切镜切除术清晰,适合老年患者以及合并其他系统疾病的患者。不同于之前的钬激光灼烧切除的方式,2微米激光是以局部组织汽化的方式进行切割,激光穿透组织深度约为0.3mm,切除后形成的凝固层厚度约为1mm,2微米激光首先汽化肿瘤组织表面粘膜,逐渐延伸至固有层、肌层,因此容易控制组织汽化深度,从而避免引起膀胱粘膜组织的严重坏死、水肿、膀胱穿孔、尿外渗等并发症的出现,减少患者术后痛苦。2微米激光在膀胱内水充盈时的有效范围局限于光纤前部2mm内。膀胱内生理盐水对2微米激光能够高度吸收,达到阻止水分吸收电切能量产生高温汽化的效果,减缓膀胱内高温、高压、气泡的形成。不同于传统汽化电切需要将肿瘤组织分块切割,2微米激光切割的组织大小可由手术医生控制,能将肿瘤及其基底部完整的剥脱并切除,有利于后续肿瘤的病理学检查,明确临床分级分期。免疫功能变化与机体的创伤程度有关,il-6、il-10、tnf-a等免疫相关因子在机体抗感染及手术后机体恢复等方面起着非常重要的作用,可以作为手术中机体受创程度的辅助评价指标。因此本研究采用2微米激光对浅表性膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤切除术治疗,以接受电切术治疗的患者作为对照组,对比两组的临床疗效。旨在为临床治疗浅表性膀胱癌提供参考。资料与方法1、收集研究对象:按照随机数字表法将2014年1月-2015年1月我院收治的诊断为浅表性膀胱癌患者分为两组。2、手术方法:激光组(61例)采用2微米激光(tag激光治疗机,型号为tk-2120)行经尿道膀胱肿瘤切除手术,电切组(46例)采用电切术治疗(olympus电切镜,型号为:wa22302d)行经尿道膀胱肿瘤切除手术,比较两组的手术效果、治疗前后的炎症因子变化程度。3、评价指标:记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后导尿管留置时间以及住院时间;采用酶联免疫吸附法(elisa)法分别检测术前以及术后2h患者的桡动脉血浆肿瘤坏死因子(tnf-a)、白细胞介素-6(il-6)以及白细胞介素-10(il-10)的水平;记录两组患者术后的并发症如膀胱穿孔、膀胱刺激症、闭孔神经反射发生情况。4、统计学处理:采用spss19.0对临床资料及数据的录入和分析。计量资料的描述采用(x?s)表示,两组间手术时间、术中出血量、留置尿管时间、住院时间的对比采用独立样本的t检验,治疗前后炎症因子水平的对比采用配对样本的t检验,术中并发症的描述采用率(%),两组间对比采用Fisher确切概率法,统计结果P0.05认为差异有统计学意义。结果1、两组间手术效果对比:激光组的手术时间、术中出血量少于电切组,差异有统计学意义(P0.05)。2、两组间治疗前后炎性因子水平对比:治疗后两组患者TNF-a、IL-6以及IL-10水平均较治疗前升高,但是激光组治疗后的IL-6及TNF-a水平低于电切组,IL-10水平高于电切组,差异有统计学意义(P0.05)。3、两组间治疗后并发症情况对比:两组患者术后均发生不同程度的膀胱穿孔、膀胱刺激症以及闭孔神经反射,其中观察组膀胱穿孔、闭孔神经反射的发生率为3.28%、0%,分别低于对照组的17.39%、13.04%,差异有统计学意义(P0.05)。实验结论经尿道2微米激光切除术相较于电切镜切除术在治疗浅表性膀胱癌患者中,手术时间及术中出血量少,能明显提高手术效果,同时术后并发症的发生少,较少引起机体严重的损伤和炎症性反应,围手术期安全性较电切镜切除术高。临床有重要的应用价值。
【学位授予单位】:第三军医大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:R737.14

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