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《中国人民解放军医学院》 2019年
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静脉应用尼可地尔对轻中度肾功能不全患者造影剂肾病的预防研究

王高坤  
【摘要】:研究背景:随着目前诊断水平和介入治疗技术的快速发展,尤其增强CT和心脑血管介入诊疗的广泛开展,造影剂肾病(CIN)发病率越来越高,已经是医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因,约占12%,而在已有肾功能不全的患者中,该比例可高达44%,且发病率远远大于肾功能正常患者。患者一旦发生造影剂肾病,不仅住院时间延长,费用增加,严重者可能需要进行血液透析,甚至肾脏移植。因此,CIN是冠状动脉造影(CAG)后重要的并发症,并促使我们重新考虑造影剂对肾脏的影响。目前临床上除加强水化外,暂无其他有效的药物可以有效预防CIN。尼可地尔是一种杂合化合物,来源于三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道(K-ATP通道)开放剂和一氧化氮(NO)供体,对冠状动脉微小血管有明确舒张作用,能够增加冠状动脉血流量和心肌灌注量。在日本及欧洲国家,它被广泛用于治疗心绞痛和急性心力衰竭。肾脏中大量的肾小球本质上也是微小血管球,在某些方面与心脏微循环系统相似。国外已有动物试验证实静脉用尼可地尔对小鼠造影剂处理后的肾脏具有保护作用,口服尼可地尔来预防造影剂肾病在临床上也有相关研究,但结果却并不统一。而静脉用尼可地尔对CIN的预防尤其是对肾功能不全患者CIN的预防在临床上缺乏相关研究。研究目的:探讨静脉用尼可地尔对轻中度肾功能不全患者冠脉造影后造影剂肾病的预防及其对肾功能保护作用的研究。研究方法:选取2017年10月至2018年10月于解放军总医院心脏介入中心行冠脉造影(CAG)或介入治疗(PCI)的冠心病(CAD)合并轻中度肾功能不全患者150例,按照先后顺序分为对照组(75例)和试验组(75例)。对照组给予静脉0.9%Nacl水化处理:术前12h至术后24h按照1.0ml/(h·kg)持续静滴0.9%Nacl溶液。试验组术前12h至术后24h按l.0ml/(h·kg)液速持续静滴尼可地尔注射液(配制方法:48mg尼可地尔注射液加入500ml0.9%Nacl溶液中)。详细记录两组患者入院时的一般基线资料;记录两组患者造影前、造影.后24h和48h血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)、尿β2微球蛋白(β2-MG)水平,并根据MDRD公式估算两组术前、术后24h、48h的肌酐清除率(eGFR);记录术中各组造影剂用量及介入治疗情况及术后48h内两组出现CIN情况;记录两组试验过程中不良反应。研究结果:两组患者基线资料比较结果:试验组和对照组在性别(Sex)、年龄(Age)、身高(Hight)、体重(Weight)、体重指数(BMI)、有无高血压(hypertension)、糖尿病(Diabetes)、有无烟酒史、基础用药史(阿司匹林、氯吡格雷、他汀、二甲双胍等)以及Mehran评分、术前血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、肌酐清除率(eGFR)、术中造影剂用量、PCI率、发生不良反应等方面差异无统计学意义(P0.05)。两组患者术后48小时内血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)、尿β2微球蛋白(β2-MG)较造影前均有不同程度增加,但对照组较术前增加明显(Scr 90.88±18.28 vs.105.46±31.86 umol/L,P=0.029;Cys-C 1.28±0.45 vs.1.52±0.76 umol/L,P=0.006;urine β2-MG 0.063±0.064 vs.0.104±0.043 umol/l,P=0.009)。而两组患者术后 48h 内肌酐清除率(eGFR)却未见明显改变(P0.05)。虽然术后两组在48h内eGFR未体现出差异,但早期肾功能损伤的指标物胱抑素C(Cys C)、尿β2微球蛋白(β2-MG)却有明显的差异(P0.05),则可说明注射用尼可地尔术后48h内对患者肾功能具有一定的保护功能。入组的150例患者中共出现8例造影剂肾病,其中对照组出现CIN7例(9.33%),试验组CIN1例(1.33%),两组间CIN发生率差异有统计学意义(9.33%vs 1.33%,p=0.0290.05),静脉用尼可地尔降低了试验组患者CIN的发生率。Logistic回归分析结果表明,肌酐清除率(eGFR)≤60 mL/min/1.73m2(OR=3.882,95%CI=1.488~10.127,P=0.016),糖尿病(OR=1.432,95%CI=0.617~4.573,P=0.027)、造影剂量≥150mL(OR=5.996,95%CI=2.307~15.169,P=0.001),Mehran评分6 分(OR=1.243,95%CI=0.423~3.674,P=0.013)均是术后 48h 内发生 CIN 的危险因素,而尼可地尔(OR=0.158,95%CI=0.086-0.912,P=0.034)是术后 48h 内预防 CIN的保护因素。研究结论:静脉用尼可地尔能够减轻造影剂对肾脏的损伤,并能有效预防轻中度肾功能不全患者造影剂肾病的发生。
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