大肠癌结肠镜筛查的策略及依从性研究

【摘要】：大肠癌包括直肠癌和结肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤。上海市近20年来，结直肠癌的发病率一直呈现上升趋势。根据《2010年上海市恶性肿瘤报告》发布的最新信息，2008年上海市男性结直肠癌的发病率为52.25／10万，位居第三，次于肺癌和胃癌；而女性结直肠癌的发病率为44.69／10万，位居第二，仅次于乳腺癌。 大肠癌的预后与诊断的早与晚密切相关。结直肠癌早期阶段进行适当的治疗，多数可以治愈，5年生存率可超过90%，而晚期才发现的大肠癌生存率很低，5年生存率不足10%。筛查是结直肠癌早期诊断的好方法，可以提高结直肠癌的诊断率、降低死亡率。迄今为止，我国尚没有针对无症状平均风险人群的大肠癌筛查指南。根据我国目前的卫生资源和经济条件，直接借用欧美国家的筛查指南不符合我国的国情。 研究发现，大肠癌的发病与生活方式密切相关。如果能够利用一些容易获得的信息，如年龄、性别等，对无症状平均风险人群的发病风险进行准确预测（危险分层），然后针对其中发病风险较高的人群再进行结肠镜筛查，这必将大大提高筛查的效能，降低人群筛查费用，节约有限的卫生资源。所以，这是一种非常有前途的筛查策略。 肠镜检查是目前认为较为有效的提高结直肠癌早期诊断率和减少死亡率的重要方法，但是低依从性是肠镜检查的重要障碍。有学者提出个体结直肠癌筛查模式更适合国内开展。为了解肠镜检查接受者的影响因素，增强肠镜检查成效，有必要对个体筛查的对象—门诊患者开展调查。 结肠镜的应用是结肠病变诊断或者治疗的一项重要进展。结肠镜检查能直接观察到病灶的情况，对疾病能做到早期诊断。同时，在重点人群的监控方面，肠镜仍然是临床上最有效、最可靠的方法。针对不同人群，结肠镜复查的时间间隔也不一样。综合分析目前的建议看来，在结肠镜复查的时间间隔问题上意见并不一致。具体的肠镜复查的时间间隔的长短，有待于进行探讨。 一．无症状平均风险人群大肠肿瘤发病风险预测的研究 目的：根据个体饮食生活中大肠高级别肿瘤危险因素的暴露情况，构建和验证一个崭新的临床评估方法，对平均风险人群进行更进一步的危险度分层。方法：本研究采用多中心参与的前瞻性队列研究设计。研究时间为2006年7月1日至2008年12月31日。7541例研究对象分别来自全国19家医院的健康查体者，并且结直肠镜筛查作为常规体检的一部分。构建组5229例，验证组2312例。通过面对面的问卷调查，采集相关信息（包括一般情况、既往史与个人史、饮食情况及其摄入频率、排便情况）等。经多元分析筛出与结直肠高级别肿瘤呈显著相关的危险因素。根据这些危险因素建立一个患瘤的回归方程。根据各个危险相关因素的回归系数大小，对各个危险因素进行赋值。每一个参加者各个危险因素的分值相加，所得的和就是其患瘤的危险分值，其分值的大小作为个体患瘤风险的高低。 结果：多元分析显示，年龄、性别、吸烟、糖尿病、青菜、腌制食品、油炸食品、和白色肉类共8个因素，与患高级别肿瘤呈显著相关。利用这些危险因素构建的个体患瘤方程，计算出每个个体患瘤的危险分值。随着风险评分分值的增加，患高级别肿瘤的风险也增加。在构建组中，敏感性和特异性分别为82.8%和50.8%，每筛查出一例患高级别肿瘤的患者，需要筛查的平均人数在低危人群和高危人群分别为45和10，而整个构建组中，其数值为16。在验证组中，敏感性和特异性分别为80.3%和51.2%，验证组全组人群、低危人群和高危人群需要筛查的人数分别为16、39和10。新的预测评分系统针对性别和年龄的不同，也进行了亚组分析和验证，结果这表明，评分系统具有良好的辨别力。结论：通过本研究，我们构建和验证了一种新的预测评分系统。该评分系统由年龄、性别、吸烟史、糖尿病、青菜、腌渍食品、油炸食品、和白色肉类8个变量组成。该评分系统经过来自多中心研究对象的内部验证和外部验证，不受年龄或性别的影响，具有良好的辨别力和准确度。 二．社区医院门诊人群结肠镜筛查的依从性研究 目的：调查分析个体筛查对象肠镜筛查意愿及肠镜检查的影响因素，分析了解结肠镜检查的最主要的障碍原因。方法：本课题采用回顾、前瞻性队列研究设计。研究对象为满足纳入与排除标准、在大团医院门诊就诊的人群，时间从2009年8月1日到2010年10月15日。采用自制调查表对符合标准的患者进行面对面调查。调查内容包括患者一般信息、癌症及筛查相关认识、既往结肠镜检查史、对文献提出的结肠镜筛查障碍因素进行自我判断。分析肠镜检查影响因素时，将人群分类为曾参加结肠镜检查者和未参与结肠镜筛查者。进一步分析做肠镜检查的原因，将人群分为有不适症状和无不适症状的两类。对未接受肠镜检查的人群，分析本研究调查表中列述的拒绝做肠镜检查的原因。统计描述用百分比，二分类变量分析采用χ2检验，多元分析用logistic回归模型进行。 结果：2000名患者接受了面对面调查，1944名患者最终纳入分析了，其中，24.5%人群（475/1944）接受了结肠镜检查。在475例接受肠镜检查的个体中，408例参加结肠镜检查时，有不适的症状，而其余67例无任何不适的症状，肠镜检查纯粹为健康体检。进一步对影响肠镜检查的因素进行分析提示：拥有医疗保险的个体接受肠镜检查的比率相对较高（OR=1.965，95%CI：1.560-2.562；P＜0.001）；随着文化程度的增加，人群接受肠镜检查的比率逐步上升（OR分别是2.342和3.662，95%CI分别为：1.462-3.961和2.182-6.118；P值均＜0.001）。性别、年龄和家庭月收入水平与人群的接受肠镜检查没有相关性。408名有症状接受结直肠镜检查的门诊个体，尽管自己已经有不适的症状，医生的建议（408/408）和接受者对自己身体健康情况的担心（408/408）也是不可少的。67名无症状而接受结直肠镜检查的门诊个体，医生的建议（408/408）也是不可少的。其次80.5%其检查是定期体检的一部分内容，75.6%接受者对自己身体健康情况的担心，知晓检查有助于早期发现以及预防大肠癌占有很大的比例。另外，有过半数的无症状而接受结直肠镜检查的门诊个体的亲属中患有肠癌（50.4%）。分析拒绝做肠镜检查的原因，尽管均已经到得医生的检查建议，但研究对象拒绝肠镜检查的首要原因是自我感觉很好（82.5%），其次为害怕肠镜检查的疼痛（60.2%）、结肠镜肠道准备麻烦（60%）和检查需到医院来，很麻烦（56.3%）。 结论：在结肠镜检查的影响因素中，门诊人群的相关认知水平、文化水平和医保状态是重要的影响因素。目前，门诊人群对肠镜检查的接受程度，医生的建议仍是很重要的影响因素。门诊人群对肠镜检查拒绝的原因，主要是对疾病的认识不足和目前肠镜检查实施的繁琐。加强患者结直肠癌及筛查相关的认知教育极其重要，可增进肠镜检查的接受率。设法减轻结肠镜的检查疼痛性或是开展无痛苦结肠镜，可能有助于增进结肠镜筛查。 三、进展期腺瘤切除术后肠镜复查最佳时间间隔的研究 目的：探讨大肠进展期腺瘤切除后，结肠镜复查的时间间隔及其影响因素。 方法：本课题采用回顾性队列研究设计。研究对象为满足纳入与排除标准、在长海医院进行过两次息肉切除的病人，基线瘤是进展期腺瘤，终点是任何腺瘤，电子数据库检索的时间从1995年8月1日到2011年12月31日。根据电子数据库的信息，抽取病纸质病例，收集患者的信息（包括姓名、性别、年龄、联系电话、住院号、内镜诊断和病理诊断）。腺瘤的诊断包括腺瘤的数目、大小、位置、形状和病理诊断。电话随访（内容包括患者的一般情况、既往疾病史、个人生活习惯、饮食习惯）。根据复发腺瘤特征，把复发的腺瘤分为进展期腺瘤和非进展期腺瘤。分析复发腺瘤和基线瘤的特征关系，用Cox风险模型。评估腺瘤复发的时间，用循环重复抽样法。年龄、性别、吸烟、糖尿病、青菜、腌制食品、油炸食品、和白色肉类共8个因素，与患高级别肿瘤显著相关的危险因素与复发瘤的关系用logistic回归分析。由SPSS18.0软件完成。 结果：在1995～2011年期间，共计有3043例肠腺瘤切除术，其中759例第一次肠镜下切除的是进展期腺瘤，而第二次肠镜下切除的是腺瘤（包括进展期腺瘤97例和非进展期腺瘤435例）。最后，共532例完成了电话随访、纳入了本研究。腺瘤患者随访复发风险，男性(OR1.664,95%CI1.021–2.710),60–69岁(OR1.712;95%CI1.404–2.929),≥70岁(OR1.603;95%CI1.407–2.886)，远端大肠(OR1.908;95%CI1.228–2.964),腺瘤的数目(OR2.008;95%CI1.279–3.155),病理类型中的管状绒毛腺瘤(OR1.765;95%CI1.602–2.970)、绒毛腺瘤(OR1.600;95%CI1.407–2.885)和腺瘤伴上皮细胞高度不典型增生(OR2.646;95%CI1.112–6.303)与腺瘤的复发明显相关。而基线腺瘤的大小和形态与腺瘤的复发无明显相关性。结直肠进展期腺瘤切除术后，2-3年内腺瘤有复发，估计平均复发的时间高危组则为3.3年(95%CI2.5–4.2)而低危组为5.3年(95%CI3.3–7.7)。4年后又有进展期腺瘤复发,7-8年复发的腺瘤存在恶变可能。 结论：腺瘤的复发与性别、年龄、部位、基线瘤的数目和病理组织特征相关，而与基线腺瘤的大小、形态无关。本研究显示，结直肠进展期腺瘤切除术后，结肠镜复查的时间，2年内基本是安全的，第4年很有必要复查，最晚不要超过6年。

【关键词】：结直肠癌 进展期腺瘤 高级别肿瘤 预测评分系 结肠镜随访 依从性 队列研究
【学位授予单位】：第二军医大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R735.3
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