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医疗费用支付制度选择的研究

简伟研  
【摘要】: 支付是商品和服务交易中除了需求和供给以外的另一个重要环节。稳定的供求关系下,支付制度是决定成交量的关键因素。越是复杂的商品和服务,其支付的过程也越复杂。如果长期交易的双方在支付的方式上达成一致,这个支付方式便变得相对稳定,形成“支付制度”。医疗服务的复杂性众所周知,其支付制度的复杂性也是其他商品领域不多见的。长期以来,在人类医疗服务交易的实践中产生了“后付制”、“预付制”及“单元付费制”,在单元付费制中又可以细分为“按项目付费”、“按床日付费”、“按次付费”和“按人头付费”等多种形式。每一次医疗服务的交易都牵涉到选择何种支付方式的问题。 本研究即试图解释医疗费用支付制度如何选择的问题。传统上对这个问题的回答是:医疗费用控制和医疗质量保证之间的权衡。这个回答能够在多种支付制度中选出“最优者”——即能够兼顾费用控制和保证质量,因而不仅富有启发性,而且对于健康保障制度来说富有政策意义。然而,经过思考以后发现,它在解释问题上并非完美无缺。首先,现实世界中各种支付制度出现共存的局面,按此逻辑推导出的“最优”制度为什么在现实中没有取代其他的支付制度?其次,有一些看似带有强烈的控制费用性质的制度,并非全都由支付方提出来,一些服务提供方,如管理保健组织中的“健康维持组织(HMO)”就提出“按人头付费”,难道服务提供方愿意被“控制”吗? 传统上“权衡费用和质量”的逻辑并不能完整地解释上述的问题。而这些问题的回答却与真实世界中支付制度的选择密切相关。为了寻求这些问题的答案,本文退出了“保障”的视角,回到一般商品交易的框架下,从经济学的角度重新审视医疗领域中支付制度的问题。 全文的逻辑起点是:支付制度是支付方和服务提供方双方协商后的约定,而非单方提出来的方案。由此出发,本文引入新制度经济学中的合约理论,集中解释支付制度选择过程中影响缔约双方行为的因素,意在寻找影响支付制度选择的约束条件,以期解释现实世界中医疗费用支付制度的选择问题。 合约是权利转让的承诺。商品和服务交易的过程可以看作是权利转让的过程。因而,要保证交易的成功进行就需要清晰量度交易双方的权责,产生量度费用;如果量度不清楚,则需要在履行合约的过程中进行监督,产生监督费用。在约束条件既定的情况下,量度费用和监督费用是此消彼涨的关系,它们是合约理论中所谓“交易费用”的重要组成部分,是影响合约选择关键所在。这是合约理论的基本观点。支付制度是交易过程中一种稳定的合约形式,因此,合约理论的基本观点也是本文用以分析支付制度选择的基本框架。在这个基本框架下,本文就支付制度选择过程中量度何种权益、监督何种行为、交易费用高低如何评价等问题展开分析。 整个分析过程分为理论分析和实证分析两个部分。 理论分析部分从医疗市场的特点入手,分析保证医疗服务供需双方顺利交易的办法,说明支付制度在医疗市场中的经济意义。同时,比较不同的经济理论对支付制度多样性的解释力,最终确定合约理论的解释最为完满。 从合约理论的角度,支付制度的选择是具体约束下量度费用和监督费用的权衡;如果没有具体环境作为约束条件,不能直接通过比较支付制度的形式而得出孰优孰劣的结论。因而,可以进一步推论,由于不同的环境下具体约束条件不同,支付制度在不同的条件下自然会呈现多样化并存的状态。由此,从理论上解释了传统上“最优”的支付形式没有替代其他“非优”形式的问题。 实证分析部分集中分析了2003年底至2004年中,北京市医疗保险中心和试点医院协商住院精神病人医疗费用的支付方式这一实例。在这个实例中,支付方和服务提供方最终选择的以“均一床日价格”为特征的支付制度并非是传统意义上的“最优”者。然而,在合约理论的框架下,本文将证明,“均一床日价格”的支付方式是支付方和服务提供方理性分析后作出的选择,也是当时具体约束条件下的最优方案。 在此基础上,本文追踪分析了支付制度从按项目付费转变成按床日付费以后,服务提供方医疗行为的变化。一般认为以均一床日价格支付医疗费用会导致病人住院时间的延长。然而,具体到本文研究的实例中,这种情况却没有出现。为了判断这个情况是否属于“偶然”或者“特例”,本文从公立医院的组织结构和激励机制入手,剖析了试点医院在支付制度改革后医院内部管理的情况。最终得出的结论是:在公立医院现行的层级分解结构和“按劳计酬”激励下,医生不会“盲目”延长病人的住院时间。 合约理论认为,交易费用和产权制度是合约选择的约束条件。而支付制度作为一种稳定的合约形式,其选择过程同样受到产权制度和交易费用的约束。可以推理,这些约束发生改变将导致支付制度选择条件的改变。在这个推论的指导下,本文分析了国内目前不同部门所做的工作在哪些方面影响了这些约束条件,同时,分析了这些约束条件的改变将如何影响支付制度的选择。然后,进一步推论在这些约束条件改变以后,支付制度的选择方向:随着临床技术、信息技术、量度工具和服务提供者网络的发展,更多或更有效的委托量将成为定价的基点,使得交易双方的权益被更为清楚的界定,进而降低监督费用。由于真实世界中交易费用不可能为零,所以各种减少交易费用的努力始终都会存在,不同支付形式并存的状态也会始终存在。


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