公共卫生服务公平性研究

【摘要】：八十多年来,关于公共卫生的定义有很多。他们分别地从不同的角度描述了公共卫生这一社会事业的重要性和独特性。而从这些定义中可以发现,无论哪个时代对于公共卫生的定义,都将防病及健康作为公共卫生服务的共同目的,而社会普遍性都作为公共卫生服务的共同特征。然而由于各个时期以及各个国家之间的差异,对于公共卫生服务公平性研究的方法及角度众多,并没有一套完整的方法体系。本文对我国农村改厕公平性研究为例,在对改厕公平性进行全面科学有效的研究的同时,建立一套对于公共卫生服务相对完整的研究方法及框架,以供未来相关学者参考使用。之所以选择改厕为例,不仅由于其符合防病及健康目的、社会普遍性强、与人们生活密不可分,更是由于改厕的意义十分重大并且被大多数人所忽视。当全球在投入巨大精力关注三大疾病——艾滋病、结核病、疟疾的同时,许多人却不知道腹泻每年造成的死亡人数远远超过了这三种疾病导致的死亡人数总和。据统计,每年全球大约有240万人(占每年全部死亡人数的4.2%)死于因不良饮用水和卫生厕所导致的腹泻等疾病。控制腹泻发生的关键就在于改善饮用水、厕所卫生状况及个人卫生行为。本文从由浅入深四个层面去对改厕公平性进行研究,分别是公平性可视化、公平性评定、公平性影响因素、针对公平性状况及影响因素的政策建议。公平性可视化利用历年国家统计年鉴及卫生统计年鉴等资料,获得全国31个省(市)、自治区农村住户卫生厕所覆盖率,并将此数据在地图上用该地区的底色来进行直观呈现,同时在地图上将该地区的经济发展指标(用农民人均纯收入)、当地平均文化水平(大学生占比)、少数民族等指标用柱状图呈现,实现两类数据同时在同一张地图上呈现。整个可视化地图使用兼容性强技术成熟的flash开发,并利用云计算技术搭建在互联网上供所有人公开查看,网址为www.cnwc.org。公平性评定分别从健康公平性、公共卫生服务利用及分布公平性、公共卫生服务筹资公平性三个角度使用不同评判标准进行评定。利用省级数据绘制2003-2012年各年我国痢疾发病集中曲线、卫生厕所集中曲线、收入集中曲线以及2009-2011年医改三年中央投资集中曲线,并同时计算集中指数以及绝对集中指数。并且同时利用2011年县级和个人数据绘制了集中曲线并计算集中指数。痢疾发病的地域间差异逐年减小,而从2008年起反弹。并且发现2003年到2012年间,中国农民纯收入的差异性逐年减小,而对于卫生厕所方面,2003-2008年间,中国农村改厕的东、西部差异逐年增大,但从2009年到2012年,差异缩小,公平性逐年好转,这与2009-2011年医改三年中央政府对于各省改厕专项投资总共44.7亿元,并且每年中央投资的分配都更有利于经济状况较差的省份地区有着密不可分的联系。我国农村改厕省内差异要小于省际差异,改厕行为地域性特征明显。公平性影响因素的探寻和衡量主要从三个角度进行。首先是宏观的角度,建立分组数据集中度分解模型对省级数据进行分解,首先使用2003-2012年的省级面板数据,对卫生厕所覆盖率进行多元回归分析,找出改厕影响因素,然后利用建立的集中度分解模型对2003-2012年省级卫生厕所集中度进行分解,求出近十年我国改厕公平性的可量化影响因素及其贡献率变化。通过分解结果发现,我国各省份地区改厕状况受当地经济状况、少数民族占比、受教育水平及气温等外界因素影响较大,其中改厕状况的差异受不同地区经济状况的不公平影响最大,但是随着近年来我国政府推行基本公共卫生服务均等化政策,经济状况对于改厕省际差异的贡献逐年降低,但是即便如此,至2012年底,经济状况对于改厕不公平的贡献率也接近50%。第二是微观的角度,通过家庭问卷对家庭及个人对于卫生厕所的使用情况以及卫生知识卫生态度卫生行为等方面进行全面的调查,并通过二元Logistic回归分析、Pearson相关性分析等方法对调查结果进行深入研究。结果显示出家庭成员个数、人均年必需品支出、改厕补助情况都是家庭或个人改厕的影响因素,并且卫生知识、卫生态度、卫生行为也都与改厕结果有比较强的相关性。第三是专家的角度,基于联合国儿基会瓶颈分析框架制作量表问卷,问卷从政策环境、供给、需求、质量四个维度进行定性调查,问卷在线发布,并通过电话邀请各省爱国卫生运动办公室的相关人员针对该省情况进行填写。调查共回收有效问卷109份,分别有29个省份的爱卫办负责或参与改厕工作的专家人员参与填写,每省收回的问卷,最少3份,最多14份。综合各省专家问卷结果,得到各省改厕瓶颈问题以及全国改厕瓶颈问题,而后建立了改厕公平性瓶颈模型求得全国改厕公平性瓶颈所在,结果发现我国改厕公平性及差异性的五大瓶颈问题除了改厕机构设置方面以外,另外四个瓶颈问题主要来源于对于改厕相关培训宣传等软件方面,而非资金人员等硬件方面。基于对改厕公平性的评定和影响因素分析结果,本文对改厕未来的政策及工作方向提出了相关建议。首先,应继续把改厕的重点放在西部地区,同时加强中部地区改厕工作,转变2010年起中部地区卫生厕所覆盖率停滞不前的局面。中央应继续对基层改厕工作进行投资,并同时遵循“实质公平”的分配原则,给予处于经济劣势地区更多的投资,进一步缩小省际差异,增进我国改厕公平性。在经济高速发展的同时缩小东西部经济水平差异,同时对于少数民族较多的地区、受教育水平较低地区、气候较特殊地区在改厕以至各方面给予特别的关注和更多政策上的支持与扶持,尽量克服外界客观因素导致的改厕不公平以及差异性。推进省内机构改革,将改厕机构独立于卫生部门。通过宣传教育等行之有效的方式提高居民卫生知识,增强居民对粪便管理、消除粪便暴露的紧迫感,从而全面提高居民对于改厕的需求。对于己改厕的村镇家庭,增强后续跟进回访以及定时监测,杜绝改厕之后由于使用而导致的卫生厕所使用率低甚至废弃等情况的发生。加强卫生厕所覆盖率较低地区的相关培训宣传,包括改厕之前的对于卫生厕所花费等宣传、改厕过程中对于卫生知识、卫生态度及卫生行为的教育和激发、改厕之后对于使用卫生厕所的持续监测以及培训。从瓶颈入手,改善我国改厕公平性以及减小我国改厕地区差异性。本文最后对于改厕公平性研究方法进行总结,并概括出公共卫生服务公平性的研究框架及方法,对一直以来对于公共卫生服务公平性研究所面临的如何界定公共卫生服务、公共卫生服务的公平性应如何评定以及影响公共卫生服务公平性的原因是什么这三大难题提出了有效的解决方案。同时,引申出一套更加有广泛适用性的公共卫生服务公平性的研究体系,帮助未来进行公共卫生服务公平性研究的学者解决这三个难题,并为他们提供研究思路及启发。