儿童期高血压预测成年高血压及靶器官损害的前瞻性研究

【摘要】：背景 高血压已经成为一个重要的公共卫生问题。成年人中高血压的患病率在全球范围内呈上升趋势。2000年世界范围内大约有26.4%的成年人患有高血压,预计2025年总患病率将达到29.2%。与此同时,高血压罹患人口呈现快速低龄化趋势。但全球接近70%的高血压患者其血压水平难以得到有效控制,如何提升高血压的控制率仍然是世界范围内面临的严重挑战。高血压研究的重要难题是由于血压控制不满意而造成的心、脑、肾及外周血管等器官损伤。高血压靶器官损伤的识别,对于评估高血压患者发生心血管病的风险,进行早期治疗具有重要意义。 近年来随着儿童青少年(以下简称儿童)肥胖的流行,原发性高血压也已经成为儿童中的常见病,儿童原发性高血压的患病率呈逐年递增趋势。血压存在轨迹现象,原发性高血压的起病可追溯到儿童期。儿童期高血压与成年期高血压密切相关,儿童期高血压不仅引起日后成年期高血压的罹患风险增加,还直接造成动脉血管、心、脑及肾等靶器官的损害。高血压的儿童中有很大比例的儿童出现靶器官损害迹象。然而,随着儿童的生长发育,特别在青春期经历着生理和激素的变化,血压的轨迹随着生长发育的程度而发生变化。关于儿童期高血压及高血压罹患年龄对成年期高血压及靶器官损害的预测风险,仍然是一个有待研究的问题。 目的 1.描述儿童期至成年期血压水平和血压状态的变化,进一步阐述血压的轨迹现象。 2.分析儿童期高血压及罹患年龄对成年期高血压及靶器官损害的预测风险。 3.探讨儿童与成年高血压的联合作用对高血压靶器官损害的预测风险。 方法 研究对象来自国家“七五”科技攻关项目—“北京儿童青少年血压研究(Beijing children and adolescents blood pressure study, BBS)”队列的3198人总人群(男1700人,占53.2%)。采用前瞻性队列研究方法于2010年对该人群进行临床随访研究。截止目前,累计随访到1126人(男631人,占56.0%),随访率35.2%,目前对BBS的随访仍在进行中。本文依据1126人的随访数据,分析血压轨迹变化、儿童高血压对成年期高血压及靶器官损害的预测风险。采用问卷调查收集了研究对象的一般人口学资料、个人疾病史、高血压家族史、生活行为等信息。基线时点和随访时点均采用统一标准的方法,对每个研究对象测量了身高(cm)、体重(kg)、收缩压(systolic blood pressure, SBP, mmHg)和舒张压(diastolic blood pressure, DBP, mmHg),并计算了体重指数(body mass index, BMI=体重/身高2,kg/m2)。此外,随访时点还检测了心率(次/分)、脉搏波传导速度(pulse wave velocity, PWV, cm/s)、左心室结构、尿微量白蛋白(mg/L)、血糖(mmol/L)和血脂(mmol/L)等指标。 7-18岁儿童超重与肥胖采用中国肥胖问题工作组推荐的“中国学龄儿童超重、肥胖BMI的分类标准”,6岁儿童超重与肥胖参照"2000年美国疾病预防控制中心生长曲线"BMI的P85与P95分位值。成人超重与肥胖参照“中国成人超重和肥胖症预防控制指南”中推荐的标准,超重定义为BMI≥24 kg/m2-28 kg/m2,肥胖定义为BMI≥28kg/m2。儿童期血压取Korotkoff第1音为SBP,第Ⅳ音为DBP。儿童期高血压采用2010年制定的“中国6-17岁儿童血压参照标准”,正常血压定义为SBP和DBP均P90；高血压定义为SBP和/或DBP≥P95；二者之间为正常高值血压。成人高血压参照2009年“中国高血压防治指南(基层版)”,定义为：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,或正在服用降压药。臂-踝PWV (brachial-ankle pulse wave velocity, baPWV)(?)1400cmn/s定义为全身动脉僵硬；颈-股PWV (carotid-femoral pulse wave velocity, cfPWV)≥900 cm/s定义为主动脉僵硬。根据左心室重量指数(left ventricular mass index, LVMI)与相对壁厚度(relative wall thickness, RWT)联合诊断左心室肥大(left ventricular hypertrophy, LVH):LVMI51 g/m27或RWT0.41定义为LVH。随机尿中的微量白蛋白浓度≥30 mg/L定义为微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU).糖尿病参考2006年美国糖尿病协会的诊断标准。血脂异常参照2007年发布的“中国成人血脂异常防治指南”。 合并BBS基线时点和随访时点的调查与体检数据,采用SPSS13.0统计软件进行数据的整理与分析。其中,非正态分布的数据采用自然对数转换为正态分布后进行分析。具体分析方法包括t检验、x2检验、协方差分析、多元线性回归分析和多因素logistic回归分析等。控制可能的混杂因素后,分析儿童期高血压及高血压罹患年龄对成年期高血压及靶器官损害的预测风险。 结果 1.本研究调整了年龄、儿童期BMI和成年期BMI后,不论男女各年龄组儿童血压的升高均可引起成年期血压的升高(P0.05)。儿童期血压水平处于高百分位的儿童,成年后的血压水平和高血压的患病率仍然处于高水平。随着儿童期血压百分位的升高,成年期血压水平和高血压的患病率逐渐升高。儿童期血压P25时成年后高血压的患病率为5.0%,儿童期血压≥P95时则上升至35.7%。调整了年龄、性别、儿童期肥胖、成年期肥胖、高血压家族史、吸烟、饮酒和体育锻炼后,随着儿童期血压水平的升高,成年期发生高血压的风险逐渐增加,比值比(odds ratio, OR)从血压P25的1.94(P=0.311)上升至血压≥P95的12.31(P0.001)。 2.高血压儿童中有34.7%的儿童最终发展为成年期高血压病人。随着高血压罹患年龄的增加,成年期发生持续高血压的患病率逐渐增加。6岁、9岁、12岁、15岁和18岁的高血压儿童在成年期持续高血压的患病率分别为17.6%、27.0%、36.8%、40.0%和55.0%。调整了年龄、性别、儿童期肥胖、成年期肥胖、高血压家族史、吸烟、饮酒和体育锻炼后,高血压儿童成年期罹患高血压的风险是正常血压儿童的6.64倍(P0.001)。从9岁开始,儿童期高血压引起成年期高血压的发生风险显著升高。随着高血压发生年龄的增加,成年期持续高血压的风险虽然有波动,但总体看还是逐渐上升,OR从9岁时的5.80上升至18岁时的10.88。肥胖合并高血压的儿童中成年期高血压和重度高血压的患病率均高于其他组。调整了年龄、性别、成年期肥胖、高血压家族史、吸烟、饮酒和体育锻炼后,肥胖合并高血压的儿童发生成年期高血压的风险是体重与血压均正常儿童的3.55倍(P=0.044)。 3.成年期高血压患者的靶器官评价指标的平均水平和靶器官损害的异常率均高于血压正常者(P0.001)。成年期高血压患者中有47.4%的人存在全身动脉僵硬,17.8%的人出现主动脉僵硬。控制了年龄、性别、心率、成年期肥胖、糖尿病、血脂异常、吸烟和饮酒后,高血压患者发生全身动脉僵硬和主动脉僵硬的风险分别是正常血压者的3.92倍和5.13倍(P0.001)。成年期高血压患者中有49.4%的人罹患LVH,随着高血压程度的加重,LVH的患病率逐渐升高。但控制了年龄、性别、成年期肥胖、糖尿病和体育锻炼后,成年期高血压患者发生LVH的风险与正常血压者相同,差别无统计学意义(P=0.798)。成年期高血压患者中有19.3%的人出现MAU,控制了年龄、性别、糖尿病、血脂异常、吸烟和饮酒后,高血压患者发生MAU的风险是正常血压者的3.87倍(P0.001)。 4.调整了性别、年龄、心率、成年期肥胖、成年期高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟与饮酒后,随着儿童期血压水平的上升,成年期baPWV和cfPWV的水平随之增高(P0.01),SBP的升高对baPWV和cfPWV的影响大于DBP。调整了性别、年龄、心率、成年期肥胖、糖尿病、血脂异常、吸烟与饮酒后,高血压的儿童成年后baPWV升高(≥P80)的风险高于正常血压儿童,OR和95%可信区间(confidence interval, CI)为2.54(1.17-5.49)。9岁高血压儿童在成年期罹患全身动脉僵硬的风险高于正常血压的同龄儿童,OR(95%CI)为2.93(1.07-8.07)。儿童期至成年期持续高血压的人发生全身动脉僵硬和主动脉僵硬的风险分别是血压持续正常者的5.98倍(P0.001)和4.13倍(P=0.029),儿童期高血压增大了成年期高血压对全身动脉僵硬的风险。调整了性别、年龄、成年期肥胖、成年期高血压、糖尿病与体育锻炼后,成年期LVMI和RWT的水平随儿童期血压的升高而上升(P0.01),且SBP的升高对LVMI和RWT的影响大于DBP。高血压的儿童成年后LVMI和RWT升高(P80)的风险均高于正常血压儿童,OR(95%CI)分别为2.56(1.12-5.83)和2.85(1.41-5.78)。高血压儿童中成年后LVH的患病率为48.4%,高于正常血压和正常高值血压的儿童(P0.001)。高血压的儿童在成年期发生LVH的风险是血压正常儿童的2.29倍(P0.001)。从9岁开始,儿童期高血压预测成年期LVH的风险显著增加(OR=4.27,P=0.001)。高血压儿童中成年后MAU的患病率为9.8%,调整了性别、年龄、糖尿病、血脂异常、吸烟与饮酒的影响后,儿童期至成年期持续高血压的人在成年期发生MAU的风险是血压持续正常者的4.03倍(P=0.003),儿童期高血压增大了成年期高血压对MAU的预测风险。 结论 1.血压从儿童期至成年期存在轨迹现象。随着儿童期血压水平的升高,成年期血压水平和高血压的患病率逐渐升高。血压水平处于高百分位的儿童,成年后的血压水平和高血压患病率均高于其他儿童。 2.高血压儿童在成年期罹患高血压的风险显著升高。从9岁开始,随着高血压发生年龄的增加,成年期罹患高血压的风险逐渐升高。儿童期肥胖合并高血压时,成年后高血压和重度高血压的患病率显著升高,成年期高血压的罹患风险也高于正常儿童。 3.高血压儿童成年后靶器官评价指标的水平和异常率均显著高于正常血压儿童。随着儿童期血压水平的升高,靶器官评价指标水平也随之升高。儿童期高血压可预测成年期全身动脉僵硬和LVH的罹患风险。从9岁开始,高血压儿童在成年后罹患全身动脉僵硬和LVH的风险已开始显著升高。 4.儿童期至成年期持续高血压的人罹患全身动脉僵硬、主动脉僵硬和MAU的风险高于血压持续正常者。儿童高血压显著增大了成年期高血压对全身动脉僵硬和MAU的预测风险。