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先天性心脏病患儿围术期凝血异常及个体化抗凝的临床研究

沈瑞环  
【摘要】:目的 建立并内部验证肺动脉闭锁(pulmonary atresia,PA)患儿体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)术后出血风险预测模型。方法连续入选2015年6月至2019年12月在阜外医院接受体外循环下心脏手术的6月龄到6岁的PA患儿,并根据所选患者在训练集中开发预测列线图模型。收集每个入选患者的人口学特征和实验室数据。术后出血定义为术后24小时内失血量超过20.0 ml/kg。采用最小绝对收缩与选择算子(The least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回归模型用于列线图模型的变量选择;应用多因素logistic回归分析来建立预测模型,该模型纳入由LASSO回归模型所选择的所有变量。采用C指数(C-index)、校准图和决策曲线分析(Decision curve analysis,DCA)分别评估预测模型的准确性,一致性和临床实用性。采用Bootstrap重复抽样的方法对模型进行内部验证。结果入选的66名患儿纳入训练集,其分为出血组(n=21,占31.82%)与非出血组(n=45,占68.18%)。在重症监护病房(intensive care unit,ICU)期间出血组术后第一个24h出血量明显高于无出血组(P=0.000)。多因素Logistic回归分析显示,患儿返室后即刻凝血酶原时间延长(比值比=1.419,95%可信区间:1.094-1.841,P=0.008)、返室后即刻血小板计数减少(比值比=0.985,95%可信区间:0.973-0.997,P=0.015)、返室后即刻红细胞计数减少(比值比=0.335,95%可信区间:1.166-0.667,P=0.002)是术后出血风险独立预测因素。该模型具有良好的一致性和区分能力,其C指数为0.858(95%可信区间:0.758-0.958),其校正曲线表现良好。在内部验证中,C指数较高,等于0.837。DCA显示,在几乎整个阈概率范围内,ICU医师做出干预的决定,列线图模型具有很好的临床效果。结论本研究建立并在内部验证一种准确的列线图模型,以协助ICU医生进行与PA患儿CPB术后出血相关的临床决策。然而,在推荐用于临床实践之前,该模型需要进行外部验证。目的 比较腔肺吻合术后患儿应用活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT)监测肝素的两种抗凝状况。方法入选(2018年6月~2019年12月)在阜外医院接受体外循环下双向格林手术或全腔静脉与肺动脉连接术的(6月~6岁)患儿50例。所有普通肝素剂量调整都基于aPTT指导的肝素监测方案进行。根据能否在48 h内达到治疗性抗凝并且之后始终维持aPTT于治疗范围内,将入选患儿分为达标组(n=27)与未达标组(n=23)。采用单因素分析比较两组间的围术期临床资料。结果与未达标组比较,达标组的患儿在启用肝素24 h与48 h时的aPTT均较长(P0.01);且在肝素启用48 h达标组患儿的抗凝血酶Ⅲ水平较高(P0.01),术后24h与48 h内的胸管引流量较少(P0.05);48h内的新鲜冰冻血浆总输注量较少(P0.05)。但两组患儿间的肝素维持剂量差异无统计学意义。结论达到基于aPTT指导的肝素监测方案标准可能可以改善患儿在腔肺吻合术后的出血情况。目的评价活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT)、活化凝血时间(activated clotting time,ACT)以及抗Xa因子(Anti-Xa)的活性与心脏术后患儿体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)期间输注的普通肝素(unfractionated heparin,UFH)浓度的相关性。方法回顾性连续收集2013年1月至2020年10月于中国医学科学院阜外医院接受心脏外科术后接受ECMO支持患儿(年龄6月龄至6岁)的临床资料,并记录于ECMO运行期间同时测量的aPTT值、ACT值、Anti-Xa活性以及相对应的UFH的剂量。根据体外生命支持组织(extracorporeal life support organization,ELSO)抗凝指南定义ECMO支持期间患儿的出血事件,并根据是否出现出血事件将患儿分为出血组与非出血组。采用Pearson相关评估同一患者同时测定的ACT、aPTT或Anti-Xa活性与UFH之间的相关性。结果共纳入58例患儿,其中男33例、女25例,月龄为27.31±34.17月龄,根据出血事件定义分为出血组(n=39)和非出血组(n=19)。单因素分析显示,与非出血组患儿相比,出血组患儿在安装ECMO当日的红细胞计数(P=0.049)、血红蛋白浓度(P=0.010)以及红细胞比容(P=0.046)均较低;而且出血组患儿的新鲜冰冻血浆(P=0.034)以及纤维蛋白原(P=0.033)的输注量较多,开胸探查止血的构成比较高(P=0.000);ACT、aPTT与UFH之间均不存在线性相关性;然而,Anti-Xa活性与UFH存在中等程度相关(r=0.418,P=0.013)。结论aPTT值和ACT值与心脏术后患儿ECMO期间的输注的UFH浓度相关性差,而Anti-Xa活性与其存在中等程度相关。目的评价活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT)联合活化凝血时间(activated clotting time,ACT)预测接受静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)支持的患儿所出现的出血并发症临床事件的价值。方法回顾性连续收集2013年1月至2020年10月在中国医学科学院阜外医院接受心脏外科术后接受ECMO支持的患儿(年龄6月龄至6岁)的临床数据。该入选人群于ECMO运行期间,通常每隔1-3个小时同时测量一次 aPTT 和 ACT。根据体外生命支持组织(extracorporeal life support organization,ELSO)抗凝指南定义ECMO支持期间患儿的出血事件。采用Pearson相关评估ACT、aPTT之间的相关性。并采用线性趋势卡方方法分析ACT与aPTT的联合指标是否与ECMO支持期间患儿的出血事件存在线性变化的趋势。利用Logistic回归联合aPTT 与 ACT 进行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)诊断,从而评价该联合指标在诊断心脏术后ECMO期间患儿所出现的出血并发症的敏感度与特异度,并且通过计算其曲线下面积(area under ROC curve,AUC),进而评价其准确性。结果共纳入58例患儿,根据出血事件定义分为出血组(n=39)和非出血组(n=19)。单因素分析显示,与非出血组患儿相比,出血组患儿在安装ECMO当日的红细胞计数(P=0.049)、血红蛋白浓度(P=0.010)以及红细胞比容(P=0.046)均较低;而且出血组患儿的新鲜冰冻血浆(P=0.034)以及纤维蛋白原(P=0.033)的输注量较多,开胸探查止血的构成比较高(P=0.000);ACT与aPTT之间存在中度程度相关(r=0.558,P=0.000);随着ACT与aPTT值的增高,本研究人群于ECMO期间出现出血事件存在线性变化的趋势(χ2=165.240,P=0.000);采用aPTT值联合ACT值预测出血事件,其AUC=0.757。结论aPTT联合ACT是预测心脏术后ECMO期间患儿所出现的出血并发症的有效方法,且该方法具有良好准确性。


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