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妊娠及阴道分娩后产妇盆底组织神经病理研究

滕莉荣  
【摘要】: 目的1、比较妊娠和阴道分娩后肛提肌形态学和阴道粘膜神经分布的变化,探讨妊娠和阴道分娩后盆底神经肌肉病理学特征,以及妊娠和阴道分娩对盆底的影响。 2、比较妊娠期和产后压力性尿失禁时肛提肌形态学和阴道粘膜神经分布的变化,探讨妊娠和产后压力性尿失禁时盆底神经肌肉病理学特征。 3、比较妊娠期和产后盆腔器官脱垂时肛提肌形态学和阴道粘膜神经分布的变化,探讨妊娠期和产后压力性尿失禁时盆底神经肌肉病理学特征。 方法(1)选取符合入组和排除条件的100名初产妇,在妊娠37周以后和产后42天使用女性下尿路症状国际尿失禁标准问卷(International Consultationon Incontinence Questionnaire Female Lower Urinary Tract Symptoms Module,ICIQ-FLUTS)进行问卷调查,记录尿失禁情况,并进行盆腔器官脱垂评分(Thepelvic organ prolapse quantitative examination,POP-Q)和盆底肌电图检测;在第三产程以后,取阴道前、后壁粘膜组织和肛提肌组织。 (2)选取健康未产妇8名,在阴道手术时取肛提肌和阴道粘膜组织。 (3)肛提肌组织分别进行HE染色、三磷酸腺苷酶(ATPase)染色、改良Gomori(modified Gomori staining)染色、非特异性酯酶(non-specificesterase,NSE)染色、酸性磷酸酶(acid phosphrase,ACP)染色和油红O(oilred O,ORO)染色,镜下观察肛提肌形态学变化、测量肛提肌肌纤维直径并进行分型。 阴道粘膜组织分别进行蛋白基因产物9.5(protein gene product 9.5,PGP9.5)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)和神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)免疫组化染色,镜下分别计数阴道粘膜内三种抗体阳性神经纤维末梢的数目。 结果 1、75名初产妇经阴道分娩,取肛提肌标本64例,其中39分标本中含有肌肉组织,取材成功率为60.9%。 2、阴道分娩产妇的肛提肌既有神经源性改变也有肌源性改变,既有急性期改变也有慢性期改变。阴道分娩后肛提肌Ⅰ型纤维占优势,Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维平均直径均增加。 3、阴道分娩产妇阴道前壁与后壁相比,粘膜上皮层的PGP9.5、VIP和NPY神经纤维末梢较丰富,差异具有统计学意义(P<0.05);而固有层内神经末梢分布的差异没有统计学意义。 4、阴道分娩产妇阴道前壁固有层内PGP9.5和VIP阳性神经纤维较丰富,与正常对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。 5、妊娠期和产后无论是否发生尿失禁,肛提肌标本中Ⅰ型纤维均占优势,Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维的直径和比例在有、无尿失禁的产妇中没有统计学上显著性差异(P>0.05)。 6、产后尿失禁的产妇阴道前壁固有层内的VIP能神经末梢分布与产后未发生尿失禁产妇的差异有统计学意义(P<0.05)。 7、产后尿失禁产妇第二产程时间比产后无尿失禁产妇明显延长;妊娠期无尿失禁而产后发生尿失禁的产妇与妊娠期和产后都未发生尿失禁的产妇相比,第二产程时间也明显延长,第二产程时间长是发生产后尿失禁的危险因素(Logistic回归系数为0.028,P<0.05)。 8、妊娠期和产后有、无阴道壁脱垂的产妇Ⅰ型肌纤维的直径和Ⅰ型、Ⅱ型肌纤维的比例都没有统计学上的差异(P>0.05)。妊娠期有、无阴道后壁脱垂的产妇Ⅱ型肌纤维的直径有统计学上的差异(P<0.05)。 9、产后有、无阴道壁脱垂产妇中阴道壁内VIP和NPY能神经末梢的分布有统计学差异(P<0.05),妊娠期有、无阴道壁脱垂的产妇阴道壁内的神经末梢分布没有统计学差异(P>0.05)。 结论 1、妊娠和阴道分娩产妇的肛提肌既有肌源性改变又有神经源性改变,既有急性期改变又有慢性期改变,提示妊娠和分娩时胎头对盆底肌肉和神经的压迫和牵拉会对肛提肌造成损伤。肌肉的神经源性改变并非侧切所引发。急性期的改变可能发生在阴道分娩过程中,而慢性期变化可能是妊娠期神经和盆底肌肉长时间受到牵拉和压迫造成的。 2、由于支配肛提肌的盆底神经受到损伤,引起肌肉去神经支配,导致妊娠和阴道分娩后肛提肌Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维比例的改变。阴道分娩后肛提肌肌纤维肥大是盆底肌肉适应妊娠变化以及部分肌纤维萎缩后其它肌纤维代偿的结果,这种改变有可能在分娩后恢复。 3、妊娠和阴道分娩后,阴道前壁比后壁粘膜上皮层PGP9.5、VIP和NPY神经纤维丰富。 4、妊娠和阴道分娩后,阴道前壁固有层内PGP9.5和VIP能神经纤维较丰富,有利于阴道壁内血管和平滑肌的扩张,为阴道分娩做准备。 5、产妇肛提肌形态学改变、肌纤维直径以及Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维比例的改变,不是引起妊娠期和产后尿失禁的直接原因,也不是引起妊娠期和产后阴道壁脱垂的直接原因。妊娠和分娩后发生的SUI和POP与老年不同,可以通过产后进行盆底康复训练恢复。 6、阴道前壁固有层内的VIP能神经纤维末梢分布减少,可能是产后尿失禁的发病机制之一。阴道前壁内的VIP和NPY能神经纤维末梢分布减少,可能是产后阴道壁脱垂的发生机制之一,而与妊娠期阴道壁脱垂的发生无关。 7、第二产程时间长是发生产后尿失禁的危险因素,缩短第二产程可能减少产后尿失禁的发生。


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