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支架象鼻手术在Stanford B型主动脉夹层中的应用

齐瑞东  
【摘要】: 随着人民生活水平的提高,心血管疾病已逐步成为发展中国家人口死亡的主要原因。主动脉夹层,特别是急性主动脉夹层,是一种致命性心血管疾病,死亡率和并发症均很高。急性Stanford A型主动脉夹层累及主动脉瓣可致急性左心衰竭、累及冠状动脉可致急性心肌梗塞、累及头臂动脉可致脑血管意外、累及腹腔脏器动脉可致急性肾功能衰竭和内脏缺血性坏死、主动脉破裂可引起急性心包填塞和失血性性休克,致患者突然死亡。外科手术治疗急性StanfordA型主动脉夹层为人们所公认。然而急性Stanford B型主动脉夹层治疗的最佳方式目前还存在争议。对无并发症的急性Stanford B型主动脉夹层,多数中心采用内科保守治疗。对有主动脉破裂征象(大量胸腔积血,出血性休克),或有主动脉破裂倾向者(高血压不能药物控制,疼痛不能药物缓解,主动脉直径短期内迅速增大),以及重要腹腔器官或下肢出现供血障碍时,采取积极手术治疗。尽管外科手术技术、麻醉体外循环技术、围手术期护理技术得到普遍提高,急性Stanford B型主动脉夹层手术死亡率仍高达29.3%。手术后假腔的存在、扩张及破裂,腹腔脏器血供障碍,是影响急性Stanford B型主动脉夹层手术疗效的主要因素。覆膜支架主动脉腔内修复术的迅速发展,明显改善了Stanford B型主动脉夹层的预后,降低了死亡率和并发症。而部分患者主动脉病变的解剖结构并不适于主动脉腔内修复术,如胸降主动脉近端严重扩张、夹层累及主动脉弓、内膜破口距左锁骨下动脉开口少于2cm、股动脉及髂动脉异常以及结缔组织病。随着象鼻手术的改进,支架象鼻手术广泛应用于主动脉瘤、Stanford A型主动脉夹层、Stanford B型主动脉夹层。临床研究结果表明,支架象鼻手术能防止Stanford A型主动脉夹层远端残存假腔扩大、器官血供障碍及远期再手术。为提高Stanford B型主动脉夹层的手术疗效,降低患者手术死亡率和并发症,提高其远期疗效,我们将支架象鼻手术进行了改良,并根据Stanford B型主动脉夹层的细化分型,针对不同亚型,采用不同的支架象鼻手术,以达到规范化治疗的目的。 本文报告了支架象鼻手术在Stanford B型主动脉夹层中的应用。第一部分,总结了降主动脉替换+短支架象鼻手术在急性单纯型Stanford B型主动脉夹层中的临床应用8例,无手术死亡。术后2例患者发生脊髓损伤,1例截瘫患者于术后失访,1例轻瘫患者于术后完全恢复,无其它严重并发症发生。表明降主动脉替换+短支架象鼻手术应用于急性单纯型Stanford B主动脉夹层操作简单,能有效防止远端假腔扩张破裂,改善器官血供。第二部分,总结了降主动脉替换+短支架象鼻手术在8例慢性单纯型Stanford B型主动脉夹层中的临床应用,无手术死亡,无脊髓损伤及器官缺血并发症发生。表明支架象鼻手术应用于慢性StanfordB型主动脉夹层并不能导致器官血供障碍。相反,支架象鼻手术能够改善器官血供障碍。第三部分,总结了全主动脉弓替换+支架象鼻手术在17例复杂型StanfordB型主动脉夹层中的应用,非体外循环下手术死亡2例,1例以支架象鼻手术作准备二期行胸腹主动脉替换,无并发症发生。表明全主动脉弓替换+支架象鼻手术在深低温停循环选择性脑灌注下是安全有效的,可一期根治主动脉弓近端和远端病变,避免远端假腔扩张,改善器官血供障碍,避免夹层逆行剥离,还可简化二期手术。第四部分,总结了全主动脉弓替换+支架象鼻手术在4例单纯型Stanford B型主动脉夹层中的应用,表明该手术一方面可同期处理Stanford B型主动脉夹层和主动脉弓近端病变和/或心脏病变,避免主动脉弓形成夹层或动脉瘤;另一方面还可促进远端假腔血栓形成闭塞,提高手术疗效。最后总结性评价了支架象鼻手术在Stanford B型主动脉夹层中的应用,可改善器官供血障碍、促进远端假腔血栓形成和闭塞、简化二期手术,降低了手术死亡率和并发症,有助于提高Stanford B型主动脉夹层外科治疗的近期和远期疗效。


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