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腺苷负荷心肌灌注显像在冠心病患者中的临床应用

陈黎波  
【摘要】: 目的 1.评估腺苷负荷试验的安全性。 2.评估腺苷负荷心肌显像(Stress Myocardial Perfusion Imaging,SMPI)对冠心病的诊断、危险度的分层及干预治疗决策方面的有效性。 3.评估腺苷SMPI在冠心病病人经皮冠状动脉介入(Percutanous CoronaryIntervention,PCI)后随诊中的作用。 4.评估腺苷SMPI预测冠心病病人预后的价值。 资料与方法 2004年6月至2006年6月诊断或怀疑冠心病的我院门诊或住院病人,在我科行腺苷SMPI共208例,232例次。住院病人149例,门诊病人59例;男103例,女105例,年龄64.1±11.1岁,BMI 25.8±3.5Kg/m~2。 1.SMPI方法 静脉匀速泵入腺苷注射液,速度为0.14mg/kg/min,共6min,总剂量为0.84mg/kg,3 min时注入~(99m)Tc-MIBI 740MBq,负荷全程实行心电及血压监护。负荷试验结束后1.5h左右行SMPI。若发现节段性减低区,则在次日进行静息灌注显像。按左室心肌断层显像标准17节段及5分制进行评分计算,得到17节段总分为总负荷分值(Summed Stress Score,SSS),负荷及静息图像分值差为总差分值(Summed Difference Score,SDS)。 2.冠脉造影 208例中119例病人距腺苷SMPI前后1个月内行冠状动脉造(CoronaryAngiography,CAG),其中20例在PCI前后1周内各行SMPI一次,另31例行SMPI前至少3个月(7.5±10月)曾做过PCI。 3.随访 SMPI后约1年对病人进行电话随访(随访者不知晓病人的各项检查结果)。随诊期间发生心梗或心因性死亡为严重心脏事件(Hard Cardiac Event,HCE),腺苷SMPI后≥3个月接受PCI治疗为非严重心脏事件(Soft Cardiac Event,SCE)。 4.按照研究目的将病人分成4个组 1)安全性评价组:全部首次腺苷负荷试验者,208例 2)有效性评价组:距腺苷SMPI 1个月内有CAG结果者,119例 3) PCI后随诊组: (1)近期:PCI前后1周内各行1次腺苷SMPI者,20例 (2)远期:PCI后至少3个月行腺苷SMPI者,31例 4)预后评价组:腺苷SMPI后1年对住院病人进行电话随访,获得随访结果者,142例 结果 1.腺苷负荷试验的安全性 208例腺苷负荷试验中有不良反应者160例(76.9%)。最常见的不良反应为憋气、头晕头胀、心慌,其他较少见的不良反应为胸痛、腹痛、恶心、ST段压底、AVBⅡ°。大部分不良反应较轻微,停止腺苷输入后未经任何处理,数分钟内自行消失。 2.CAG及PCI CAG诊断冠心病的标准是至少1支冠脉狭窄≥50%,119例中,阴性39例,阳性80例,其中单支病变24例,双支病变32例,3支病变24例。CAG选择行PCI的标准是冠脉狭窄≥70%,符合此标准者68例,其中41例行PCI,共放置支架74枚。 3.腺苷SMPI评估心肌缺血的有效性 腺苷SMPI对冠脉狭窄为50%~69%和70%~100%的两组病变血管支的检出率分别为36.3%(12/33)和71.1%(91/128),两者有显著性差异(χ~2=27.456,P<0.01)。 以冠脉管腔狭窄≥50%为CAG阳性,评估腺苷SMPI诊断心肌缺血,则其定性诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为81.3%、84.6%、82.3%、91.5%、68.8%,受累血管数越多,灵敏度越高;其定位诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为64.0%、80.1%、72.8%、72.5%、73.0%,受累血管数增多灵敏度随之降低。 以冠脉狭窄≥70%为CAG阳性,则其定性诊断的灵敏度由81.3%上升至89.7%,但差异无显著性。对LAD、RCA及LCX病变定位诊断的灵敏度均有不同程度的上升,但差异也无统计学意义的显著性。原因是,本研究病例中狭窄≥50%者,SMPI检出103支,狭窄≥70%者检出91支,如此分组,≥50%组包含了≥70%组的支数,即(12+91),两者之比实际上为103支与91支之间的比较,故不可能有统计学意义。 4.PCI后腺苷SMPI病人随诊中的作用 1)近期:PCI前后1周内各行1次腺苷SMPI的20例中,PCI前血管供血区域的可逆性节段,PCI后显示90.9%(40/44)灌注有改善,不可逆缺损节段亦有41.3%(25/58)显示不同程度的改善。 2)远期:PCI后≥3个月(7.5±10月)行腺苷SMPI且近期有CAG结果的31例中,腺苷SMPI诊断缺血(新出现或再狭窄)的灵敏度为100%,特异性80%,准确性96.8%。 5.腺苷SMPI预测CAD病人的预后价值 149例住院病人中142例获得随访结果(失访率4.7%),随诊时间平均为361.5±21.9天(325~430天),其间共发生5例HCE和49例SCE,统计学显示腺苷SSS是预测HCE的独立指标,与陈旧性心梗病史也相关。 结论 腺苷SMPI安全性良好,可作为不能运动病人负荷试验的药物,由于它对轻度狭窄50%-69%冠脉的检出率低(36.3%),阴性结果不能除外程度较轻的冠心病,不宜作为早期诊断冠心病的筛选方法。但阳性结果可作为冠心病病人是否进行介入治疗的有效指征。SMPI对冠心病的危险度分层和协助决定治疗方案的价值可能更有意义。此外,SMPI对PCI后病人的近期和远期随诊均有一定的临床价值,其半定量指标SSS与HCE相关,对冠心病病人的预后评估也有一定意义。


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