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女性盆底功能障碍性疾病全盆底重建手术的解剖学、影像学及临床治疗研究

王文艳  
【摘要】: 目的:明确针对中国女性的Prolift~(TM)和改良Prolift两种全盆底重建手术穿刺路径周围的血管神经解剖,提出两种手术的安全性路径操作建议。从临床解剖学、动态MRI影像学和临床治疗效果三方面对比研究Prolift~(TM)和改良Prolift两种全盆底重建手术的差异,以指导安全的Prolift~(TM)和改良Prolift手术路径,进而降低两种手术方式的手术并发症。同时将为改良Prolift手术路径在国内的推广应用提供良好的理论支持依据。 方法:采用前瞻随机对照方式确定选取的12具国人成年女性新鲜尸体标本的手术穿刺方式(Prolift~(TM)手术路径6具和改良Prolift手术路径6具),解剖测量两种手术路径穿刺针与周围血管神经和重要脏器的距离,同时确立穿刺针的安全穿刺角度。运用动态MRI技术对同时期手术的20例POP-Q分度确定为Ⅲ度及以上盆腔器官脱垂的患者进行手术前后影像学检查,客观评价两种手术方式影像学治疗的差异。同时前瞻性对比研究我院168名全盆底重建手术患者(Prolift~(TM)手术16例,改良Prolift手术152例)的临床治疗效果。 结果: 1、12具尸体解剖研究发现,在闭孔区Prolift~(TM)和改良Prolift两种全盆底重建手术阴道前壁浅带和深带穿刺针均在低于阴蒂水平线的区域穿过闭孔。Prolift~(TM)和改良Prolift两种手术方式阴道前壁深带穿经闭孔膜的穿刺点距离闭孔动静脉后支的距离分别为0.60±0.36cm和0.78±0.10cm小于阴道前壁浅带穿经闭孔膜的穿刺点距离闭孔动静脉前支的距离(1.58±0.05cm和1.58±0.05cm),两组分别比较P均>0.05。 2、Prolift~(TM)和改良Prolift两种手术方式阴道前壁浅带穿经闭孔外肌的穿刺点距离闭孔神经前支的距离分别为3.23±1.03cm和3.18±0.61cm,距离闭孔神经后支的距离为3.28±0.63cm和2.95±0.63cm;Prolift~(TM)和改良Prolift两种手术方式阴道前壁深带穿经闭孔外肌的穿刺点距离闭孔神经前支的距离分别为3.35±0.59cm和3.16±1.04cm,距离闭孔神经后支的距离为2.68±0.57cm和2.86±0.87cm;两种手术方式比较P值均>0.05. 3、Prolift~(TM)阴道前壁深带穿入阴道内长度(5.63±0.15cm)大于改良Prolift手术(4.83±0.05cm),(P<0.01)。Prolift~(TM)阴道后壁穿刺针穿入阴道内长度(7.38±0.15cm)大于改良Prolift手术(5.88±0.23cm),(P<0.01)。 4、Prolift~(TM)阴道后壁穿刺针与尾动脉的距离为(0.88±0.10cm),短于改良Prolift手术与尾动脉的距离(2.95±0.09cm),(P<0.01)。Prolift~(TM)阴道后壁穿刺针与阴部内动脉的距离为(1.59±0.36cm),短于改良Prolift手术与阴部内动脉的距离(3.40±0.36cm),(P<0.01)。Prolift~(TM)阴道后壁穿刺针与直肠的距离和为(0.88±0.10cm),改良Prolift手术与直肠的距离分别为1.05±0.89cm和0.86±0.62cm,两组比较无明显统计学差异,(P>0.05)。 5、骶棘韧带起于平第4骶孔的骶骨至第1尾骨的侧缘,向外侧延伸止于坐骨棘盆侧的骨面。骶结节韧带由致密结缔组织组成,起于平第3骶孔的骶骨至第1尾骨的侧缘,向外下方延伸止于坐骨体背侧的骨面。骶结节韧带下缘低于骶棘韧带下缘。在距离坐骨棘内侧1.30±0.12cm以内骶结节韧带与骶棘韧带重叠融合,形成骶棘骶结节韧带复合体。 6、Prolift~(TM)组阴道后壁穿刺针穿过骶棘骶结节韧带复合体的比例为66.7%,明显高于改良Prolift组16.7%;穿过髂尾肌的比例为25%,明显低于改良Prolift组75%,两组分别比较均有显著统计学差异(P均<0.05)。 7、Prolift~(TM)手术穿刺路径的安全区域:阴道前壁浅带穿刺针向上轴向旋转的方向与矢状面的角度大于25°或阴道前壁深带穿刺针向上轴向旋转的方向与矢状面的角度为大于30°,进入盆腔后未改变穿刺方向,可损伤膀胱、尿道或穿入腹壁。在穿入肛门旁切口处时穿刺针向坐骨结节方向偏斜大于5°即可损伤阴部管内的血管和神经;向内侧肛门方向倾斜15°可损伤直肠。 8、改良Prolift手术穿刺路径的安全区域:穿刺阴道前壁浅带时穿刺平面与尿道矢状面成45°角,缝合针手柄轴向水平面移动范围为15°~35°,垂直平面移动范围为40°~90°为盆底韧带缝合针穿刺阴道前壁浅带经闭孔区的安全路径。穿刺阴道前壁深带时穿刺平面与尿道矢状面成45°角,缝合针手柄轴向垂直平面范围为40°~60°,水平面范围为10°~15°,为盆底韧带缝合针穿刺阴道前壁深带经闭孔区的安全路径。改良Prolift术行阴道后壁穿刺时,注意穿刺时将阴道尽量向后顶至骶棘韧带附近,避免后壁穿刺针进入坐骨直肠窝后向外侧旋转或侧偏,同时在阴道内手指指引下内旋穿刺针穿过盆膈进入阴道。 9、本研究中发现动态MRI对临床诊断为前盆腔器官膨出的患者的符合率达到了95%(19/20),临床诊断为中盆腔器官脱垂的患者的符合率达到了70%(14/20),但对于临床诊断为后盆腔器官膨出的患者的符合率仅达到了25%(5/20)。 10、本研究中发现动态MRI检查Prolift~(TM)手术对泌尿生殖窦增大(H线的改变)和盆底下降(M线的改变)引起的盆底松弛均较术前明显减轻。改良Prolift手术对泌尿生殖窦增大(H线的改变)引起的盆底松弛较术前明显改善,但盆底下降(M线的改变)引起的盆底松弛较术前无显著变化。 11、对20例行不同手术的患者手术前后动态MRI的对比分析发现,临床诊断为治愈患者术后采用MNI HMO系统分度仍发现存在3例轻度盆腔器官脱垂患者,其中Prolift~(TM)手术1例,改良Prolift手术2例。 12、临床研究发现168名患者中(Prolift~(TM)组16例,改良Prolift组152例)Prolift~(TM)组15例,改良Prolift组119例病例完成随访,随访率为80%。手术后平均随访12个月(Prolift~(TM)组4个月,改良Prolift组12个月)手术治愈率分别为100%和94.1%。两种手术方式均未发生严重的并发症。 结论 1、经闭孔区行穿刺吊带手术,穿刺针的穿刺范围控制在阴蒂水平以下,无损伤闭孔神经的风险。按照规范手术路径行穿刺手术可避免进入会阴深隙或浅隙,避免损伤会阴区的神经血管。 2、与阴道前壁浅带闭孔区穿刺路径相比,阴道前壁深带经闭孔区穿刺路径更容易损伤闭孔静脉后支,偶尔可损伤闭孔动脉后支,但很少引起严重的闭孔区出血或血肿。 3、文献对于Prolift~(TM)方法后盆腔穿刺损伤尾动脉的报道较少,本研究发现Prolift~(TM)手术较改良Prolift手术更容易损伤尾动脉。 4、本研究发现Prolift~(TM)手术较改良Prolift手术阴道穿刺长度深,但临床研究发现,两种术式的解剖学差异并未对临床治疗效果产生明显影响。 5、本研究首次提出了骶棘骶结节韧带复合体的概念,并提出了Prolift~(TM)阴道后壁穿刺所经过的盆膈结构多为骶结节韧带或骶棘骶结节韧带复合体的新的观点。 6、按照规范的手术路径完成全盆底重建盲针穿刺手术损伤盆腔内重要血管神经的风险小。 7、首次采用动态MRI及其分度方法评价临床POP,并发现动态MRI检查对前盆腔器官膨出的诊断符合率优于对后盆腔器官膨出的诊断符合率。 8、本研究认为不论Prolift~(TM)还是改良Prolift手术均可缩小POP患者泌尿生殖窦大小,Prolift~(TM)手术改善盆底下降程度的治疗效果是否优于改良Prolift手术尚需进一步扩大病例研究。两种手术方式均可有效治疗POP。 9、本研究认为动态MRI较临床诊断盆腔器官脱垂病例更加客观、全面。由于动态MRI费用较高,是否在临床推行PFD的动态MRI检查还需要进一步的循证分析。 10、临床研究发现Prolift~(TM)和改良Prolift两种手术方式均可安全有效治疗重度盆腔器官脱垂性疾病。 11、Prolift~(TM)医疗耗材贵,在现阶段我国特殊的国情和医疗环境下还不能得到普及和迅速发展。改良Prolift手术设计研究适合我国国情,是有效治疗盆底功能障碍性疾病的微创盆底重建手术方式。


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