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B型主动脉夹层腔内修复术的临床应用研究

禹纪红  
【摘要】: 第一部分B型主动脉夹层的治疗策略:腔内修复或手术治疗 目的:比较胸主动脉腔内修复术及外科手术在典型B型主动脉夹层治疗中的价值,探讨B型主动脉夹层的治疗策略。方法:回顾分析2002年4月至2009年1月,在我院行外科手术及介入治疗的B型主动脉夹层418例(排除主动脉二次手术或二次介入治疗、PAU及合并升主动脉瘤或主动脉瓣病变需手术处理患者),其中,外科手术组119例,介入组(行胸主动脉腔内修复术)299例;男性360例,女性58例;平均年龄48.1±10.5岁(19岁-74岁);急性期患者113例(27.03%)、亚急性期患者164例(39.23%)和慢性期患者141例(33.73%)。所有病例进一步细化分型,根据主动脉弓有无内膜撕裂,分为BC型和BS型;根据主动脉扩张(≥4.0 cm)部位,分为B1型、B2型和B3型。其中,介入组:BC型夹层79例(26.4%),B1S型179例(59.9%)、B2S型20例(6.7%), B3S型21例(7.0%);外科手术组:BC型夹层25例(21.0%),B1S型28例(23.5%)、B2S型35例(29.4%),B3S型31例(26.1%)。根据上述细化分型选择具体外科手术或腔内修复术治疗方案。分别统计各亚型围手术期、随访期并发症和死亡率,外科手术组及介入组术前情况及术后结果的对照分析采用X2检验或Fisher检验及t检验,采用Kaplan-Meier法分别计算两组的累积生存率。结果:介入组行胸主动脉腔内修复术,术中共置入305枚直筒型主动脉覆膜支架,其中6例置入2枚覆膜支架,另外,2例大量Ⅰ型内漏近端加用短支架(cuff);外科手术组25例BC型夹层行部分或全弓替换术+象鼻手术,28例B1S及35例B2S型夹层(共63例)行降主动脉置换+远端血管短支架置入术或远端血管成形术,31例B3S型夹层行胸腹主动脉置换术。介入组及外科手术组所有患者术中均无死亡,技术成功率分别为99.7%和100%。围手术期主要并发症发生率及死亡率,介入组分别为3.3%和1.3%,外科手术组分别为14.3%和2.5%。本研究除围手术期死亡7例外,失访18例(4.3%),共393例患者获得随访,平均随访35.8±23.1月。随访期主要并发症和死亡率,介入组分别为4.2%和1.4%,外科手术组分别为4.5%和4.5%。1年、5年、6年累积生存率,介入组分别为98.2%、96.4%和96.4%,外科手术组分别为97.5%、87.4%和87.4%。结论:B型主动脉夹层腔内修复术近中期疗效显著,是大多数患者的首选治疗方法,对于累及弓部及腹主动脉瘤样扩张的夹层,外科手术有着不可替代的作用。按照夹层范围程度及破口位置细化分型,并选择相应的治疗方法,可充分发挥腔内修复术及外科手术各自的优点,获得最佳疗效。 第二部分B型主动脉夹层及穿通性溃疡腔内修复术的中期随访研究 目的:评价腔内修复术治疗B型主动脉夹层及穿通性溃疡的中期疗效和影响因素。方法:回顾分析2002年4月至2009年1月,连续在我院行胸主动脉覆膜支架腔内修复术的307例B型主动脉夹层和39例穿通性溃疡。男性304例,女性42例;平均年龄50.6±11.2岁(24-79岁)。其中,复杂病例23例,包括夹层破裂或迫近破裂7例,腹腔脏器急性重度缺血4例,合并腹主动脉瘤4例,主动脉外科及介入治疗术后并发症8例。所有患者按发病时间分为3组:急性期组89例、亚急性期组127例,慢性期组130例。分别统计术中、术后30天内、随访期死亡率,比较急性期组、亚急性期组及慢性期组术后近中期疗效,探讨胸主动脉覆膜支架腔内修复术术的最佳治疗时机;logistic回归分析术后30天内死亡的危险因素。结果:术中共置入355枚直筒型主动脉覆膜支架(进口支架284枚,国产支架71枚),其中9例置入2枚支架;另外,4例合并腹主动脉瘤患者,同时置入分叉型大动脉覆膜支架。术中无死亡,技术成功率99.7%(345/346)。术后30天内死亡率,复杂病例组为17.4%(4/23),其余患者(常规组)为0.6%(2/323)。本研究除术后30天内死亡6例外,失访12例,随访328例,平均随访31.3±23.7月。主动脉支架段假腔及PAU血栓化率及消失率分别为91.2%和58.5%;夹层假腔最大直径及PAU深度由术前的2.9±1.2cm减少至1.7±1.6cm,具有显著差异(P=0.000)。随访期主要并发症发生率及死亡率分别为4.6%(15/328)和2.1%(7/328);1年、5年及6年累积生存率分别为97%,95%和95%。本组术中内漏71例,除2例大量内漏置入短支架(cuff)外,其余69例均为少中量内漏,未处理,其中54例(78.3%)少中量内漏随访期自行消失或明显减少。对急性期组、亚急性期组及慢性期组TEVAR术后疗效的组间比较显示:亚急性期组总死亡率明显低于急性期组(1.6%vs.9.0%),且其随访期支架段假腔吸收率明显高于慢性期组(67.2%vs.46.0%),均具有统计学差异;logistic回归分析显示术前休克及发病一周内行胸主动脉覆膜支架腔内修复术是术后30天内死亡的独立危险因素。结论:覆膜支架腔内修复术治疗B型主动脉夹层及穿通性溃疡近中期疗效满意,亚急性期是夹层胸主动脉覆膜支架腔内修复术的最佳治疗时机,术后定期随访至关重要。 第三部分B型主动脉夹层及穿通性溃疡腔内修复术后并发症 目的:总结腔内修复术治疗主动脉夹层及穿通性溃疡6年多来的经验,分析、探讨各种并发症发生的原因及处理方法。方法:回顾分析自2002年4月至2009年1月间,连续在我院行胸主动脉覆膜支架腔内修复术的307例B型主动脉夹层和39例穿通性溃疡。男性304例,女性42例;平均年龄50.6±11.2岁(24-79岁)。术后1个月、6个月、12个月及每年行CTA影像随访。统计不同时间段的并发症,计算其发生率及死亡率,按各并发症的发生与否分组进行logistic回归分析,探讨其发生的影响因素。结果:术中无死亡,主要并发症发生率1.4%(5/346),除1例因支架移位覆盖左颈总动脉而转急诊外科手术,余患者均以介入的方法封闭主动脉夹层内膜破口及穿通性溃疡,技术成功率99.7%(345/346)。术后30天内主要并发症发生率及死亡率分别为2.6%(9/346)和1.7%(6/346)。本组除术后30天内死亡6例外,失访12例,随访328例,平均随访31.3±23.7月。随访期主要并发症发生率及死亡率分别为4.6%(15/328)和2.1%(7/328)。主要并发症合计28例(8.1%),包括逆行型A型夹层5例(1.5%)、支架导致的新破口形成13例(3.8%)、缺血性脑卒中2例(0.6%)、大量内漏2例(0.6%)、少量内漏假腔巨大无减小1例(0.3%)、夹层破裂3例(0.9%)、胸主动脉假腔进行性增大2例(0.6%)。另外,早期少中量内漏69例,其中79.7%随访期自行减少或消失。logistic回归分析显示术前破口的大小、降主动脉假腔最大直径是内漏形成的独立的影响因素,支架直径是支架导致新破口形成的独立危险因素。结论:主动脉夹层及穿通性溃疡腔内修复术的并发症发生率及死亡率较低,可以接受;支架导致的新破口形成是最常见的主要并发症应引起重视;胸主动脉覆膜支架腔内修复术随访期并发症较高,故长期随访,特别是影像随访至关重要。 第四部分B型主动脉夹层腔内修复术后主动脉的重构 目的:分析、探讨B型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术后真腔、假腔变化规律及假腔吸收消失的影响因素。方法:2002年4月至2007年1月,连续在我院行胸主动脉覆膜支架腔内修复术治疗的B型主动脉夹层182例,其中,男156例,女26例,年龄49.6±10.3岁(24~74岁);除4例术后30天内死亡外,7例失访患,171例获得随访,平均随访47.8±20.5月,其中,坚持CTA影像随访2年以上的B型主动脉夹层101例。测量术前及术后各时间段降主动脉不同部位夹层真腔、假腔直径及总直径,分析其随时间的变化规律。采用logistic回归分析探讨假腔消失的影响因素。结果:对影像随访2年以上患者的CTA资料分析,显示胸降主动脉近、中、远段假腔平均直径均明显减小,由术前的2.49 cm,2.21 cm,2.10 cm变为0.63 cm,0.71 cm,1.22 cm,均有统计学差异(P值均为0.000);腹主动脉近段假腔直径由1.59cm变为1.53 cm,无显著差异(P=0.130);腹主动脉远段假腔直径由0.99 cm变为1.14cm,略有升高,有统计学差异(P=0.000)。随访期62.4%(63/101)的患者支架段假腔消失,11.9%(12/101)的患者假腔完全消失,22例(21.8%)患者腹主动脉假腔增大。logistic回归分析显示术前降主动脉近中段假腔最大直径和内漏是术后2年以后支架段假腔消失的独立影响因素;术前再破口数量是整个假腔完全消失的独立影响因素。结论:胸主动脉覆膜支架腔内修复术后,胸降主动脉各段发生重构,假腔明显减小,真腔增大;再破口影响远段假腔的吸收,其数量是整个假腔完全吸收的独立影响因素,再破口的处理需要进一步关注。 第五部分腔内修复术治疗主动脉穿通性溃疡的临床应用研究 目的:探讨腔内修复术治疗主动脉穿通性溃疡的近中期疗效和影响因素。方法:2002年8月至2009年1月,连续在我院行胸主动脉覆膜支架腔内修复术的PAU患者46例(其中7例合并B型主动脉夹层),男性43例,女性3例,平均年龄57.7±12.6岁。41例有胸背部疼痛发作,5例无症状。所有患者均进行临床及CTA影像随访,测量穿通性溃疡的大小并分析其特点及动态变化;对术后并发症的影响因素进行logistic回归分析。结果:术前11例PAU的动态观察显示溃疡各直径变化具有统计学显著性差异。降主动脉近段溃疡直径与其他部位比较具有统计学显著性差异。46例PAU患者胸主动脉覆膜支架腔内修复术技术成功率100%,降主动脉近中段50个溃疡被完全隔绝,2例少量内漏。术后30天内并发症发生率8.7%(4/46),死亡率4.3%(2/46)。除术后30天内死亡患者,其余44例均获得随访,平均随访27.4±19.7月,随访期主要并发症发生率及死亡率分别为4.5%(2/44)和4.5%(2/44)。1年、5年及6年累积生存率均为90.0%。logistic回归分析显示术后3月内壁内血肿未完全吸收是出现并发症的独立预测因子。结论:主动脉穿通性溃疡急性期呈进展趋势,降主动脉上段溃疡更具风险性。覆膜支架腔内修复术治疗主动脉穿通性溃疡安全、有效,中期随访结果良好,但术后应密切随访。


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