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缓慢性心律失常相关的基础和临床研究

程敏  
【摘要】: 第一部分病态窦房结综合征的临床特点分析和候选基因关联分析设计 [目的]分析病态窦房结综合症的临床特点,设计病态窦房结综合征候选基因的关联分析。 [方法]收集2004年至今在我院住院行起搏器植入治疗的北方汉族病态窦房结综合征患者作为病例组,选择北京地区某单位汉族健康人群作为对照组。分析病态窦房结综合征患者伴或不伴房颤的临床特点,设计病态窦房结综合征的候选基因关联分析,设计(?)aqMan方法进行基因分型的引物和探针。 [结果]共有660例病态窦房结综合征患者纳入研究。其中男性264例,平均年龄63.84±11.40岁,平均诊断年龄59.71±12.07岁。其中阵发性房颤163例(24.70%),持续性房颤22例(3.33%),475例患者没有发现房颤(71.97%)。无房颤患者的平均年龄62.80±11.15岁,房颤患者平均年龄66.54±11.60岁,两组间比较有显著差别(p<0.01)。房颤较非房颤患者糖尿病所占比例较高(p<0.01)。150例原发性病态窦房结综合征的患者中有35例合并房颤,115例未发现房颤。两组间平均年龄分别是57.37±13.23岁和62.66±10.70岁(p<0.05)。诊断年龄两组间差别不大(53.16±13.90岁vs 55.94±12.07,p>0.05)。房颤组舒张压高于非房颤组(79.80±16.05vs74.09±8.41,p<0.05)。高敏C反应蛋白在房颤组中的水平高于非房颤组(2.53±2.62vs1.54±2.31,p<0.05)。 根据关联分析的原理将150例原发性病窦归为病例组,进行年龄、性别和BMI匹配后选择150例健康人作为对照组。选择SCN5A作为关联分析的候选基因。SCN5A位于3号染色体38589548-38691164,为反义链,共有7个Block,选择rs6599224可以标签其中10个SNP。GJA5、HCN2和HCN4可以作为关联分析的候选基因。 [结论]糖尿病和病态窦房结综合征合并房颤间有关联;高敏C反应蛋白、舒张压水平和原发性病态窦房结综合征合并房颤有关联。可以通过SSCP和直接测序的方法进行突变扫描。通过对候选基因已知多态性的分析,选择Tag SNP进行关联分析,可以寻找病态窦房结综合征的致病基因、评价SCN5A等基因的多态性与病窦发生的关系。 第二部分(1)机械瓣膜置换患者行起搏器植入手术围手术期抗凝研究 [目的]分析机械瓣膜置换患者行起搏器植入围手术期的抗凝方法和术后并发症的关系,寻找合理的围手术期抗凝方案。 [方法]收集2002年1月至2008年12月在阜外医院行起搏器植入手术的机械瓣膜置换术后病人的临床特征、抗凝方法和术后并发症情况。分别分析术前停用华法林、术后应用低分子肝素对起搏器植入围手术期并发症的影响,评价常规抗凝方案的效果。 [结果]2002年1月至2008年12月共109例机械瓣膜置换术后病人在阜外医院行起搏器植入治疗。华法林停用3天或以上较停用时间小于3天或未停用者术后伤口出血并发症明显减少(p<0.05),但两组间囊袋血肿发生率没有明显统计学差异(p>0.05)。5例术后发生起搏器囊袋血肿,其中3例术后3天内使用了低分子肝素。其他无囊袋血肿的患者有18例术后使用了低分子肝素者,两者比较有统计学差异(囊袋血肿组60% vs无囊袋血肿组17.48%,p<0.05),术后使用低分子肝素患者发生囊袋血肿的OR值为7.167。有1例患者术后第3天发生了脑梗死,考虑与抗凝不足有关。共42例患者按常规方法处理,没有一例发生血栓并发症或囊袋血肿。 [结论]患者术前华法林停用时间不足3天或不停用较停用3天以上术后伤口发生出血并发症的风险明显增高,但未发现囊袋血肿发生率增加。术后使用低分子肝素明显增加起搏器囊袋血肿的形成。机械瓣膜置换患者在围手术期较长时间停止华法林抗凝有发生血栓的风险。术前常规停华法林3天以上并用低分子肝素替代抗凝至术前12小时停用,术后立即启动华法林抗凝是机械瓣膜置换患者行起搏器植入手术的合理方案。 (2)抗心律失常器械植入手术围手术期抗凝和抗血小板药物的应用与手术并发症关系的荟萃分析 [目的]评价围手术期抗凝和抗血小板药物的使用对抗心律失常器械植入术后并发症发生的影响。 [方法]纳入2000年1月至2010年3月发表并被NCBI收录的11项相关临床研究,按照围手术期抗凝和抗血小板的具体方法将患者分组,比较各组出血和血栓并发症发生率的差异,评价围手术期抗凝和抗血小板药物的应用对抗心律失常器械植入术后出血和血栓并发症发生的影响。 [结果]4263例患者纳入出血并发症的荟萃分析,其中256例患者发生出血并发症。各组术后出血并发症发生率有显著差异(p<0.001)。与对照组比较,肝素替代组和阿司匹林加氯比格雷组术后出血并发症发生率较高(p<0.001),而停口服抗凝药物组、继续口服抗凝药物组和阿司匹林组和对照组四组间出血并发症发生率没有明显统计学差异(p>0.05)。 1448例患者纳入血栓并发症的荟萃分析,其中8例患者出现了血栓并发症。各组间血栓并发症发生率有统计学差异(p<0.01)。与继续口服抗凝药物组比较,停口服抗凝药物组发生血栓事件的风险增高(p=0.015)。肝素替代组和继续口服抗凝药物组发生血栓事件的风险无显著差别(p=1.000)。 [结论](1)围手术期单独口服阿司匹林或抗凝药不会显著增加抗心律失常器械植入后严重出血并发症的发生风险;(2)围手术期同时口服阿司匹林和氯比格雷明显增加抗心律失常器械植入后出血特别是囊袋血肿的发生;(3)抗心律失常器械植入术后治疗剂量的肝素或低分子肝素增加出血尤其是囊袋血肿的发生风险。


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