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基于“菌毒并治”理论辨证论治108例甲型H1N1流感危重症的临床分析研究

付小芳  
【摘要】:研究背景:2009年3月,甲型H1N1流感在墨西哥暴发,随后迅速蔓延全球;2009年6月11日,WHO将流感流行警告级别提升至6级,宣称全球已处于2009年流感大流行的初期;2010年8月10日,WHO宣布2009年甲型H1N1流感处于大流行后期。2009年我国甲型H1N1流感病例共报告死亡652例;2010年全年累计报告死亡147例;2011年1月,全国累计报告死亡15例。综合甲型H1N1流感的临床特点、危重症病例年龄分布、发生概率等,与普通季节性流感有所不同。中国大陆中医药广泛参与了甲型H1N1流感的治疗,对于中医药治疗2009甲型H1N1流感轻症及重症的疗效评价已有报道,认为中药治疗可有效缩短发热时间及改善患者临床症状,具有和奥司他韦接近的疗效。目前虽然已有对于中医治疗介入甲型H1N1流感危重症的情况调查及小样本中医药治疗甲型H1N1流感危重症的验案报道,但中医药对于甲型H1N1流感危重症的较大样本的疗效评估尚无人报道。 研究目的:总结甲型H1N1流感危重症、死亡病例的流行病学特点,归纳本组危重症病例的高危因素和临床特征,从“毒”的角度分析甲型H1N1流感危重症的中医证候学演变规律、病机特征及辨证论治规律,评价基于“菌毒并治”理论的中西医结合治疗对甲型H1N1流感危重症的临床疗效。 研究方法:本研究首先对2009甲型H1N1流感的病毒特征、甲型H1N1流感的研究现状进行综述,介绍了导师基于“菌毒并治”理论对2009甲型H1N1流感的认识和论治,即在用西医抗病毒及抗生素药物等治疗的同时,基于对甲型H1N1流感的病因病机认识,应用中医药辨证论治,祛除对人体有不利影响的毒邪。临床研究采取回顾性病例研究的方法,收集2009年9月12日~2010年2月5日在北京地坛医院、成都市传染病医院、新疆传染病医院及上海市公共卫生中心、海南省人民医院住院的108名连续的病原学确诊的甲型H1N1流感危重症病例。对患者的发病情况、临床表现、辅助检查及治疗方法进行分析,归纳本组危重症病例的高危因素和临床特征。根据生存结局,将病例分为生存组和死亡组,单因素比较分析死亡的高危因素,采用多因素二分类Logistic回归分析—向前逐步回归法,进一步观察疾病死亡的保护因素和危险因素。并附了2011年1例最终治愈和1例最终死亡的甲型H1N1流感危重症病例做为典型案例。 研究结果:共收集108例危重症病例,其中男性63例,女性45例,平均年龄40.99±20.63岁,年龄多集中于18-65岁之间,发病高峰集中在2009年11月,发病至首次就诊中位时间为0.5天(范围0~9天),发病至本次住院中位时间为5天(范围0~20天)。有至少一种基础疾病的病例有72例(66.7%),比较常见的为糖尿病、心脑血管疾病及慢性阻塞性肺病。药物治疗方面,所有的病例都接受了神经氨酸酶抑制剂奥司他韦治疗,从发病到开始抗病毒的中位时间为5天(范围0~15天),107(99.1%)例病例进行过抗细菌治疗,41(38.0%)例病例进行过抗真菌治疗,78(72.2%)例病例使用过激素治疗,52(48.15%)例病例使用中药治疗。67(62.0%)例病例因病情需要进入ICU治疗,ICU治疗中位持续时间为8天(范围1~33天),41(38.0%)例病例行有创呼吸机支持治疗。甲型H1N1流感危重症除了常见的发热、咳嗽、咯痰外,喘息气促、胸闷憋气和倦怠乏力发生率较高,病情加重时多数以持续高热、剧烈咳嗽、喘憋、血痰为主。最常见的并发症是肺炎(99.1%)、Ⅰ型呼吸衰竭(63.9%)、急性呼吸窘迫综合征(50%)、急性肝损害(35.2%)。最终29例病例死亡,死亡构成比为26.6%。 在生存组与死亡组单因素分析中,两组有统计学差异的症状为神昏谵语和呕血;入院首次ALT、AST、BUN、CK-MB、LDH、动脉血氧分压,住院天数及中药汤剂使用疗程,有创机械通气率、Ⅱ型呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、心肌酶异常及多脏器功能不全的发生率有统计学差异(P0.05)。其中生存组的入院首次动脉氧分压高于死亡组,ALT、AST、BUN、CK-MB、LDH低于死亡组,有创机械通气率低于死亡组,Ⅱ型呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、心肌酶异常及多脏器功能不全发生率均低于死亡组。 在对20个因素进行多因素二分类Logistic回归分析中,甲流危重症预后的保护因素为2天内抗病毒、基于“菌毒并治”的中西医结合治疗;危险因素为:出现急性肾功能衰竭、休克、MODS,使用有创机械通气。经过分层分析,治疗组(中西医结合治疗)和对照组(西医治疗)发生休克的患者有统计学差异。去除休克混杂因素后,中西医结合治疗组死亡危险度为西医对照组的0.252倍。 研究结论:甲型H1N1流感患者可分初期、进展期、极期和恢复期进行辨证论治,初期主要以发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等毒邪袭肺症状为主,部分病例有胃肠道症状;进展期可见胸闷憋气及喘息气促等毒热壅肺、闭肺的表现,极期可见烦躁、神昏、痰中带血、粉红色泡沫痰、呕血等毒损肺络、津血外溢的表现,进一步发展,则出现毒邪内陷,内闭外脱。恢复期表现为热病后期余热未清、气阴两伤的特点。发病前的基础疾病是发展为危重症乃至死亡的重要因素,与“外感病的内伤基础”理论相符。其传变规律主要按卫气营血传变,如出现神昏谵语、呕血等热邪深入营血分的表现则预后凶险。但其毒邪以深入肺络血分为主,毒散全身血热妄行的全身性的动血耗血少见。甲型H1N1流感危重症“毒、热、浊、瘀、虚”并存,决定着病情的转归、预后。“菌毒并治”既包括清热解毒,还包括清热化痰、化瘀利水、益气扶正等治法。扶正解毒法应早期应用,以防止毒邪内陷,出现内闭外脱的危象。 甲型H1N1流感危重症以难治性低氧血症为突出表现,波及面广,程度重,可影响心、肝、肾等脏器,出现休克及多脏器功能衰竭等并发症。临床研究表明,及时的抗病毒治疗(2天内)可改善甲型H1N1流感危重症预后。基于“菌毒并治”理论的中西医结合治疗方案对甲型H1N1流感危重症患者的救治起到了积极的作用。


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