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从《临证指南医案》看叶天士对仲景学说的继承和发展

孙晓光  
【摘要】:叶天士是清代著名医家,温病学派的代表人物,在中医学历史上占有十分重要的地位,近年来对叶天士学术思想的研究十分广泛,涉及到治法研究、专病研究、古方运用规律等多个方面。在叶天士学术思想与仲景学术思想的继承和发展方面,部分学者也进行了对比。但这些研究在深度和广度方面都还不够,对《临证指南医案》当中运用经方的医案研究缺乏完整性,在叶天士对仲景学说的继承和发展方面缺乏系统性。 叶天士作为温病学派的医家对伤寒学术极为推崇,对经方谙熟,深得仲景心法,从《临证指南医案》中可以看出叶天士对仲景学说求真务实,敢于创新的学风,极大发展了《伤寒论》的学术思想。本文以《临证指南医案》当中运用经方的医案为研究对象,研究叶天士对经方化裁使用的一般规律和特殊规律,可以看出叶天士是师古而不泥古的典范。从医案中折射出叶天士的一些重要学术思想如:卫气营血辨证、脾胃学说、气味配伍组方经验、络病学说、阳化内风说,都是对仲景学说的继承和发展。 叶天士与张仲景都尊奉《内经》营卫学说,对心肺与营卫的关系上看法一致,只是感受外邪有寒热之分。叶氏在温邪传变过程中,在卫分证借鉴了河间辛凉解表的思想有独特发挥,在气分、营分、血分的辨证论治及邪留三焦、里结阳明等问题的处理上均受仲景之学的启发,在选方和治法上取法伤寒。 叶天士从脾胃分治、到顾护胃气、脾胃之气资助营卫、存胃阴、通补阳明治法、土虚木乘方面都对仲景学说有重要继承和发展,结合李东垣脾胃思想,最终形成了完备成熟的脾胃学说。 在气味配伍理论方面,叶天士与张仲景都以《内经》为本源。叶天士在四气五味的配伍方面,从经方的组方中得到启迪,对仲景气味配伍、不同药性的煎煮时间不同等方面都有继承发展,特别是为达到特殊疗效,对药物通过炮制,改变气味属性方面叶氏都有独特的创新和发展。 在络病学说方面,叶氏继承仲景之学,倡“外感、内伤皆致病,新病、久病皆入络”之说,并提出“久痛入络”、“络病有虚实之分”。在络病的治法上继承发扬仲景络病思想,以辛味药为主、善用虫蚁搜剔,发挥补虚通络、润药、秽药通络等诸多治法,丰富完善了络病学说。 在中风理论研究方面,叶天士遥承仲景之学,借鉴刘完素、李东垣、朱丹溪、张景岳等诸家思想,倡“肝阳化风”之说,以仲景复脉汤、黄连阿胶汤、甘麦大枣汤加减化裁,作为滋心、肝、肾三脏之阴的核心用药,强调肝肾阴虚、心营受损都是“肝阳化风”的重要因素。借鉴仲景土虚木乘理论,以麦门冬汤、酸枣仁汤加减作为底方,治疗胃阴不足,肝风内动而偏热证。 本文还以《临证指南医案》为媒介,再次探讨温病学派另一巨著——《温病条辨》与《伤寒论》的关系。研究表明,吴鞠通的《温病条辨》有对仲景学术的直接继承,也有通过叶天士《临证指南医案》的间接继承。得出结论,温病学派是对伤寒学派的继承发展,温病大家从不排斥伤寒论,在学术上有继承有发展,不必强分彼此。 本文对《临证指南医案》当中复脉汤、真武汤、泻心汤、小建中汤等叶天士化裁特色鲜明的几首经方进行了专题讨论,揭示了各方运用的特殊规律及其折射出的学术思想。本文总结了叶氏运用经方“宗于原意、精于变通”、“善抓病机,一方多用”的一般规律,对《临证指南医案》中运用经方的医案,按方剂归类,以供研究者参考。 总之,叶天士对仲景学说全面继承,在运用发展仲景方剂、发挥仲景学术思想方面独辟蹊径,大胆创新。我们有理由认为叶天士不但是温病大家,同时也是伤寒学术史上的伤寒大家,可以作为清代经方临床运用的杰出代表。


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